【课程笔记】 CBT认知行为治疗——科学与艺术

01 CBT理论概述与治疗思路

1、CBT治疗真人演示

以下部分为CBT咨询演示，请思考这四个问题：

• 看了本次CBT，从整体角度讲，你有什么样的感觉？
• 你从中学到了什么？
• 从本次演示中，思考CBT究竟是一种什么样的体系？
• 从本次演示中，思考什么对CBT来讲是重要的？

情绪评估，0~10分，你会给自己的焦虑打几分？

要点1：展示CBT治疗师的工作过程
要点2：引入CBT治疗原理和思路
要点3：介绍CBT来源和地位

原理：
认知活动影响行为
认知活动是可以觉察和改变的。
我们行为的改变其实是可以通过认知的改变来调节的。

认知模型：
认知、情绪、行为，三者相互影响。
·背景（情绪/环境/人际）

CBT的主要原则：

• 第一核心要素：咨访关系
  没有这个地基，多好的技术都没用。合作、联盟、共同探讨
• 使用认知模型：三角中任何一点发生变化，来访者都会变化。
• 强调尽快改变症状
• 聚焦观念，而不是动机
  观念和行为可习得，也可消退
• 强调“此时此地”
  依靠苏格拉底式提问：引导式问题
• 引导：通过多次访谈从具体事件转变到抽象概念
• 用实证的方法来检验观念（不是与之辩论或用你的观点教育）

具体治疗思路：

• A、事件 —> B、旧认识 —> C、不良情绪、行为和躯体感受
• B、旧认识 —> D、苏格拉底式引导 —> E、新认识 —> N、情绪改善伴随行为和躯体感受改善

02 CBT结构化与具体步骤

初次评估会谈：来访者来了怎么办？
第一次治疗具体步骤
第二次及以后多次治疗步骤

三阶段：
开始和日程设置（5~10分钟），先简单聊一聊，然后设置访谈内容。
展开工作（30~40分钟），他的情绪是什么，找我们的问题是什么？亲子关系（成瘾、适应障碍等）
总结和反馈（5~10分钟），有什么收获和问题。

如果超过了时间，那你就要反思，为什么效率利用这么低？也许是你被来访者带走了，那我们就要学习一些引导技术，怎么引导他回来，聚焦到他的问题上来；或者，反思我们是不是在某些方面没有考虑清楚，我们某些技术应用得不到位，或者其他原因。一般时间是45~55分钟，少了或多了我们都要反思。

评估会谈：

• 对患者进行评估诊断
• 理解个案并制定初期认知概念化
• 决定你是否是适合的治疗师
• 决定你是否能提供合适的治疗“剂量”（如你只能提供每周一次，而患者要求是每天治疗）
• 决定是否需要辅助其他治疗（如药物治疗）

开始面谈：

• 开始建立与患者的治疗联盟（如与家属有关，则建立与家属的治疗联盟）
• 识别重要问题并设置总体目标
• 开始让患者了解并进入治疗结构和进程中

评估阶段：

• 患者的人口统计学资料
• 主诉和目前问题
• 现病史和促发事件
• 现在和过去的应对策略
• 精神病史，包括各种心理社会治疗、住院治疗、药物治疗、自杀企图及现状
• 药物使用史及现状
• 家族精神病史及现状

3、CBT初次及第二次会谈讲解

第1次会谈
初期阶段：

• 设置议程：治疗师和来访者共同设置
• 进行心境检查。
• 获取患者的最新信息（自评估以来）
• 讨论患者的诊断并进行心理教育

心理健康教育：

• 不是医学诊断，而是状态判断
• 信息整理，让来访者看到真正困扰的原因
• 把认知三角模型和来访者的状态结合

中间阶段：

• 确认问题和设置目标
• 教育患者了解认知模式
• 讨论问题

结束阶段：

• 给出或引出总结。两次之后请来访者自己来做总结，总结要多给他积极正面的鼓励，看到有助于改变的资源。
• 回顾家庭作业——自助计划。要跟来访者协商
• 引出反馈。我们给他积极的鼓励，同时询问对方的感受，最后说我们一起走出抑郁之类。

4、CBT首次会谈真人演示

03 CBT概念化与专业成长

1、CBT概念化与中间信念

概念化具有一定的挑战性，这也是CBT的灵魂，之前介绍了每次咨询的结构化流程，可10次的内容肯定会有所不同，那该怎样进行呢，这就是概念化的内容。

1、什么是概念化

• 如果把认知行为疗法看做是一次心灵旅行，那概念化就是心灵地图。
• 一个准确的认知概念化将帮助你确定高速公路是什么以及怎么走。

认知治疗之父阿姆贝克就说：

• 我认为精神病性综合征，如抑郁和焦虑，其核心是思维障碍（认知障碍）。这一障碍表现在患者解释他们特定经历时存在的系统性偏差。通过指出这些偏差性的解释并提出替代性的解释——即更可能的解释，我发现这样几乎能够马上导致症状的减轻。因此，找到这个系统性偏差，即患者的思维障碍，就真正的领会到了CBT的本质，这个逻辑就是“概念化”。

阿姆贝克的女儿吉尼斯贝克（本教材主编）特别强调，认知行为治疗是基于概念化的，或者说是对每个患者他们特殊的信念和行为方式理解的基础之上的，那么治疗师是寻找各种方法来引起认知的改变，就是矫正患者的想法和信念系统，从而带来情绪和行为直接的改变。

有经验的认知行为治疗师：个案概念化、建立关系、社会化和教育患者、识别问题、检验假设和总结……新手们必须首先学会建立治疗关系的技术、概念化的技巧和认知行为疗法的各种技术。

成为一名专业的认知行为治疗师要经过三个阶段：

• 第一阶段：在首次评估诊断和信息收集的基础上，在认知层面上学习个案概念化的基本技巧；
• 第二阶段：更加熟练地把你的概念化与你掌握的知识整合起来；
• 第三阶段：要能更加自动地把获得的新信息整合进原来的概念化中。

【案例】
阅读一本书；这本太难了，我永远理解不了；感到忧伤，行为是合上书，生理反应不舒服。这里面有一个中间信念，如果我不能完全理解这些事，说明我反应迟钝。更深一层还有一个核心信念，我不能胜任。为什么会觉得自己不行呢？可能是从小父亲比较严厉，干什么都说他不行。

情境 — 自动思维 — 反应

那么10次咨询怎样进行呢？
前三次主要聚焦在行为结果

2、如何概念化？

3、概念化三步骤