史老师的困惑(三)

三天后，尿细菌培养和药敏结果显示尿中有大肠埃希菌，菌落计数20万CFU/ml，对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢替坦、亚胺培南、丁胺卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、呋喃妥因、复方新诺明敏感。综合诊断为尿路感染——急性膀胱炎。嘱咐多喝水，不憋尿，敏感药物治疗，5日后复查症状减轻、尿常规正常，停药3天复查中段尿培养显示无菌生长。

大肠埃希菌是一种兼性厌氧菌，本来是肠道的正常菌群，但容易感染入其他部位在机体免疫力下降时引起症状。该细菌表面有黏附素，与宿主粘膜上皮细胞的相应受体高度特异性结合，使附着牢固，并利于进入组织间生长繁殖(定植)。产生多种有毒因子：外毒素具有强抗原性，引起机体强烈的免疫应答，其中的一种外毒素-溶血素A能够溶解红细胞。内毒素使血小板数量↓→损伤血管内皮细胞，导致弥漫性凝血→内皮细胞被损伤释放组胺、5-HT→激活补体，B细胞→刺激单核-巨噬细胞释放各种炎因子；还能使白细胞数量上升(中性粒细胞先↓后↑)由于其破坏组织细胞等吸引各种炎细胞、免疫细胞浸润，并且诱导其产生大量的炎因子，导致机体炎症。病理变化常侵犯粘膜及下层，弥漫性充血、水肿，呈现深红色颗粒状，易出血，白细胞、淋巴细胞浸润，严重的情况会形成浅表溃疡、脓液和坏死组织。其表面的酸性多糖-荚膜具有抗巨噬细胞吞噬的作用。

菌落计数的标准：CFU(克隆形成单位)当中段尿培养菌落计数达到10万(革兰阳，革兰阴＞1万)才具有诊断意义，计数少于1千很有可能是外界污染而致。当细菌培养为阴性或低于标准时也不能完全排除，也可能是由于使用了低敏感药物再加上尿频尿多稀释、尿液的酸碱度也会影响菌落计数结果(酸性，减少菌落数)。

关于抗生素滥用这个话题已经引起广泛的关注了，我们先看抗生素的定义：生物在其生命过程中(或并用化学、生物、生化方法)产生的在低微浓度下能选择性地抑制或杀灭他种生物机能的化学物质。其作用机制为：抑制细菌细胞壁的合成、影响细胞膜功能（通透性，离子通道）、抑制蛋白质的合成、抑制DNA复制和RNA转录等。抗生素等抗菌药的使用原则：（一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用； （二）除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素。抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是有害无益的。除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）皮肤、粘膜局部尽量避免反复应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。（五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况1·风湿热病人，定期采用青霉素G，防复发2·风湿性或先天性心脏病进行手术前使用适当抗生素预防炎症3·感染灶切除时4·战伤或复合外伤后，使用抗生素防止气性坏疽5·结肠手术前使用抗生素作肠道准备6·严重烧伤后，采用适当抗生素防止败血症的发生7·慢性支气管炎患者可在冬季预防性应用抗生素8·颅脑手术前使用抗生素预防感染（六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以奏效。诊断为细菌性感染者可用；尽早查明感染病原，根据病原种类和药敏结果选择药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；治疗方案应综合患者病情、病原种类及药物特点制定。在感染情况严重、单一用药治疗失败、混合细菌感染时可以联合用药。连续使用抗生素不宜超过一周！

在本案例中医生用敏感药物治疗，用药时间严格控制，一般疗程为5-7天，并检查尿常规分析疗效，当症状减轻或消失了停药(避免耐药菌的生成或产生副作用)后做细菌培养(避免反复发作)。

尿路感染根据泌尿系可分为上尿路感染包括肾炎，肾盂肾炎，输尿管炎；下尿路感染包括膀胱炎，尿道炎。上下尿路感染可区分，通过对病人的症状分析，体格检查，尿常规、血常规、肾功能检查等，根据结果不同来判断。一般区别为：上尿路感染全身症状明显(发热，腰痛…)，肾区扣击痛，白细胞-颗粒管型等，血清中抗体效价高；下尿路感染全身症状轻微或无，耻骨上区压痛。其易感因素为经常有残余尿液(憋尿)会回流入肾，而肾髓质高铵环境能够灭活补体；结石会导致梗阻、创伤、代谢性疾病等。感染途径包括尿路逆行(上行感染最常见)，血液(机体免疫力极差时易感)，和淋巴系统。其防御机制包括①粘膜表面有粘液素，黏附细菌便于白细胞吞噬②尿液冲洗、稀释③pH＜6，尿素含量高，渗透压偏高可抑菌④尿道收缩分泌一些物质(如前列腺分泌酸性磷酸酶、纤维蛋白溶酶、柠檬酸等；尿道旁腺也会分泌)抑菌。

急性膀胱炎原发的膀胱炎罕见，几乎全是继发的。大肠杆菌最常见＞葡萄球菌＞结核杆菌＞寄生虫。病因常见的①膀胱内在因素，如结石、异物、肿瘤②膀胱颈部以下梗阻，排尿障碍③支配膀胱的神经损害，影响正常排尿。病理变化为仅累及粘膜及粘膜下层，形成浅表溃疡、大量白细胞浸润。充血水肿，点状出血，镜下有粘膜脱落，毛细血管扩张。临床表现特点①多见于女性，起病急②主要表现尿路刺激征，一般无明显发热、腰痛等全身感染症状，严重时可见肉眼血尿③耻骨上膀胱区压痛④尿液混浊，可查见白细胞、脓细胞、红细胞，有时轻度蛋白尿，肾功能不受影响⑤尿培养、菌落计数和抗生素敏感试验阳性等。单纯性膀胱炎病变仅在粘膜层，不发热。治疗原则①一般处理如多休息，多喝水，定时排尿不憋尿②辅助治疗：碱化尿液如口服碳酸氢钠(减少对尿路的刺激)，解痉阵痛如阿托品、黄酮哌脂类药物，α受体阻滞剂减小尿道阻力及时排除尿液无残余③抗菌治疗：药敏之前用头孢菌素类，结合药敏试验调整药物(一般单纯性膀胱炎采取3日疗法)④预防复发，注意个人卫生，多喝水。

最后本次案例还涉及一个保护病人隐私问题。规定在医学教学引用需匿名，不可评头论足；各种体格检查过程中男女有别、用帘子等；病例记录；病情讨论时都不可透露病人基本信息如姓名等。医学的发展进步需要前人的经验总结，病例等的都需要记录，但避免病人情况的泄露，我们需要时刻注意保护病人的隐私，切不可随意泄露，若引用时需要和病人商量获得同意才可。