差值检查法

上期的学习笔记提到利用患者数据的质量控制方法，其中常见的应该是差值检查法，这里做部分简述，有兴趣的童鞋可以查阅两本书，王治国的《临床检验质量管理控制技术》（误）及《临床检验生物学变异与参考区间》，以及搜索相关文献，本文引用的均在文末提供有下载。

在卫生部的室间质评计划中，需要上报差值检查法警报记录表，涉及生化和临检两个专业，刚接触这个概念，先找文献，找到做的方法，再着手做，不行再改……PDCA又是你！

一、概念

1、开始（对于一个新的概念，我们首先先要理解它的“世界观”设定）

对于某一患者来说，若其情况稳定，则患者前后试验结果也应基本稳定，因此在患者情况稳定时，连续试验结果之间的差值，即Δ（Delta）值应该很小。

计算方法：

Δ（实验单位）=第二次结果 -  第一次结果

Δ（Delta）%=100*（第二次结果-第一次结果）/  第二次结果

可以用绝对差值或百分数来表达

这里涉及一个点，书里没提，时间间隔（天）：计算时所使用的最大时间间隔

差值检查适合于日间小，或者个体内变异较小的项目，如电解质、钙、肌酐、血红蛋白、血细胞比容等，部分项目可以有较宽的范围。

大多数项目的最佳时间间隔在2-5天，不同项目的最大间隔是不同的，电解质相对于酶类间隔短，因此，确定测量值之间适当的时间间隔很重要。

2、评定标准

即差值检查法中所使用的控制限，如何评定？此时轮到另一本书了。

参考变化值（reference change value, RCV），用于评定总的变异程度。

可通过以下公式计算：

Z分数值：检验结果的变化应选择双向值，显著性概率一般选择为95%和99%，95%常用，99%为高度显著，因此通常选用的Z分数值为1.96和2.58。

CVA是分析变异，即分析不精密度，根据医学决定水平上的质控物检测等到的分析不精密度。

CVi 为个体内生物学变异，查文献可得。

二、用途

差值检查理论上可用于检验全过程，但存在一定的局限性，其对分析前误差或分析后误差是很敏感的。若Delta值超过预期范围，则表明存在三种可能情况：患者标本结果确实发生变化 ，标本错误，计算差值的两个结果之一有误差。

1、检验前过程

包含两个方面的作用：检出贴错标签或处理不当的标本、患者真实的生物学改变。

有研究显示，差值检查中有80%的错误是由患者状况改变引起的，2个不同的研究表明，差值检查阳性预测值仅有0.4%和6.0%。

2、检验过程

此阶段的误差主要由质控物监测识别，与差值检查关系不大。

差值检查可识别仪器或操作者的差错，包括2个不同检测系统之间的误差，及手工处理程序的差错。

3、检验后过程

可以提示临床更加客观理解检验结果 ，帮助实验室正确解释检验结果，用法同“测量不确定度”，概念有重合。具体参阅文后摘抄《系列结果的改变》第55页。

三、使用中的问题

应卫生部临床检验中心上报需要，生化组做了6月份的差值检查 ，共提取到近1300条报警记录，单个项目多达80个，汇总统计的工作量很大，也发现了不少的问题。分享下吧。

1、范围：生化采用双水平质控，因此分析变异取的两个水平CV的加成，并未考虑医学决定水平，部分项目由于个体内生物学变异较小，如电解质类，求得的RCV较窄，实际操作时Na的报警条目多达140条，问题搁置，日后分析其原因。磷（P）的差值报警也值得注意，可能与不同的检测系统有关。文献中也提到，需要注意不同人群的固有差异，如正常人的肌酐范围不适用于肾透析患者。

2、时间限：因无法知晓LIS报表的具体设置，单从报表倒追结果的日期来看，应该没有设定一个合理的时间限，本院生化短时间内一般只查一次，对于急症或长久住院的包括肾病内科可能会查多次，而这些结果本身变化就很大，使得超限报警条目较多。

3、不同仪器：夜间急诊的AU2700与日常的AU5800两个检测系统之间的差别是否应该考虑进去？

总结下，检验全过程的每个步骤都存在着风险，基于患者数据的差值检查能弥补传统质量控制的不足，协助检出检验前、中、后过程的差错。使用时需设定适当的界限值 ，并恰当使用，可以成为减少风险和提高患者检测结果质量更有效的质量控制工具。

再叨叨点：差值检查在结果解释方面更像是测量不确定度，计算方式类似，都是考虑了个体内生物学变异、分析变异，总有种万变不离其宗的感觉，名词变了，思路不变，为临床提供准确合理检验结果的初心不变。

与君共勉，早安！

《系列结果的改变》影印摘抄版：

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