作者介绍
伊齐基尔•伊曼纽尔（Ezekiel J. Emanuel）《未来的处方：高效医疗组织的12项转型实践》作者，美国医疗政策学者、肿瘤学家。曾获哈佛大学医学博士与政治学博士。现任美国宾夕法尼亚大学医疗伦理与政策学院副院长兼主席。曾任美国国立卫生研究院临床研究中心生物伦理系主任，美国白宫高级顾问和美国白宫管理与预算办公室特殊顾问，参与设计《奥巴马医改法案》。
作品简介
如何提供质优、价廉、以患者为中心的医疗服务，是各国政府一直探究的问题。美国医疗政策学者、白宫高级顾问伊齐基尔?伊曼纽尔教授，通过对比分析比较组（即成功转型的个人诊所、大型医疗专业团队乃至营利性医疗机构）与对照组的医疗效果以及成本收益，总结出了12条向高效医疗组织转型的实践方法。基于此，该书为医疗行业的转型开出了药方，并为医疗工作者、投资者和患者指明了未来的方向。该书探讨的医疗行业转型，不仅对美国，对中国未来医疗行业的改革，也有重要的参考意义。
作品序言
医疗服务体系转型问题还值得探究吗？特朗普总统的胜选引出了一个合情合理的问题，我们这本书是否还有必要写？当前发生的一切难道不是已经推翻了一本主张改革和转型美国医疗服务体系的书吗？对此的简短回答是不会。实际情况是，构成本书核心的那些想法——旨在阐明我们可以如何为美国开发出一套创新的、价值驱动的医疗服务体系——很可能比从前更重要了。这个回答似乎有点反直觉。如果说医疗改革的热情曾经引爆了2008年的总统选举，那2016年的总统选举结果则是对《奥巴马医改法案》及其激发的医疗体系变革的强烈抵制。事实上，共和党人在2016年竞选中打出的最响亮、最重要的战斗口号就是“废除并替换”《奥巴马医改法案》。从某种程度上讲，他们的胜选离不开他们当初要取消奥巴马医改的誓言。很多人也许会据此合乎逻辑地推断，现在再谈推动美国医疗服务模式转型，肯定是受人误导、头脑发昏了。其实不然！美国医疗服务体系的改革绝不只是围绕《奥巴马医改法案》或任何特定医疗监管展开的最新战斗。
核心内容
你可能会觉得，美国医疗水平应该很高，有很多新药和新疗法，也有顶级医院，例如梅奥诊所、克利夫兰诊所等等。不过，美国医疗水平高，并不代表医疗系统令人满意。情况情况恰恰相反，长期以来，美国人对本国医疗系统极度不满。
不满在什么地方呢？首先是它的表现跟美国的经济地位不匹配，按世界卫生组织对于各国的总体评价排名，2010年美国只能排全球第37名，几乎是发达国家中的最后一档，甚至连塞浦路斯、摩洛哥这样的发展中国家都不如。至于人口的预期寿命指标，更是排到了五十名开外。其次，它还花钱多，美国一年的医疗开支高达2.6万亿美元，高达全球第一，在GDP里占了五分之一，每年人均医药费达到八千多美元，去诊所缝个针可能就得上千美元，但是同时很多人缺少医保，根本无力承担这样的天价费用。
医疗系统又差又花钱，看病又难又贵，大家的不满可想而知。这个问题日积月累，成了政治问题，所以，奥巴马在选举时就提出口号，要对医疗系统展开大刀阔斧的改革，而他一上台就正式启动医改，被认为是一百年来这个方面的最大变革。
变革体现在何处呢？很多人认为，主要在于它扩大了医疗保障的覆盖面，使2500万人得到保障。不过，本书作者却认为，奥巴马医保方案的关键意义，在于它提出了一系列措施，要通过医疗系统组织转型，来提高医疗运行效率，解决又差又贵的问题。这些组织转型措施，正是本书的主要内容。
本书作者伊齐基尔·伊曼纽尔博士既是肿瘤学家，也是著名的医疗政策学者，更重要的是，他是奥巴马医改方案的设计者之一。由他来分析美国医疗组织转型，再合适不过了。这也能给其他领域的组织转型带来启发。
值得一提的是，奥巴马医改启动是2010年，而本书内容截止到2017年，此时很多转型措施已经取得了成效。目前，特朗普正谋求推翻奥巴马医改，不过，作者认为，不管政局如何变动，组织转型都是医疗系统脱胎换骨的必由之路。
就像本书的名字《未来的处方》，如果把又差又贵的美国医疗系统当成一个病人，那么，这些组织转型措施，就是给这个病人开的治病处方。
下面，我们从三个方面入手，来分享本书的精髓。
第一，美国医疗系统又差又贵的原因是什么？机构组织转型的关键措施又是什么？
第二，如何推进医疗服务的全流程转型？
第三，要完成组织转型，在每一家医疗机构的努力之外，还需要什么样的协同配合？
第一部分
我们来说说第一个方面。先看看美国医疗系统为什么又差又贵？其中症结在哪里呢？书里说了一个案例，很能反映问题。
有一天，95岁的哈里斯女士晕倒被送到医院，医院诊断，她的心脏在传导方面出现了问题，医生没有征求她的意见，就在她胸腔里装了个昂贵的自动电击仪器，成本高达数万美元。
与很多没有医保的美国人相比，哈里斯女士已经很幸运了，她被纳入了一个保健计划，不用担心费用问题。但她仍然面临很多困扰。
比如说，在她出院之后，保健计划安排了上门的家庭医生，有每周上门的保健护士，甚至还有护士上门，专门负责姑息治疗和临终关怀，看上去服务非常全面，但是这些不同机构派出的医护人员，服务项目有很多重复，却从来不会通气协调。她每天要吃十九片药，但没人告诉她，哪些药在症状缓解之后，就可以不用再吃了。
再比如说，家庭医生经常要求哈里斯女士去医院看各种专科医生，哈里斯女士不得不预约专科，忍受漫长的等待，然后拖着行动不便的身体到医院，经过繁琐的登记填表流程，再到一个个检查室、检验室和诊室外面继续等待。大多数检查其实都是例行公事，毫无结果。
哈里斯女士最需要的，其实是为她生活起居提供照顾和帮助的基本护理服务，这种服务成本不高，但她的要求偏偏得不到满足，她按照规定，提交了繁琐而复杂的申请材料，但始终得不到回应。
哈里斯女士的这些遭遇，正是美国医疗系统的缩影。从仪器到药物到护理，钱一点儿也没少花，但患者却并不满意。这不就是又差又贵吗？
那么，这个系统为什么又差又贵呢？深挖一下就能发现问题。为哈里斯女士提供服务的这个系统，运行的基本原则，是按照医疗服务项目收费。在这个原则下，医院和医生有充分的动机安排更多的检查，做更多的手术，开更多更贵的药，既不去考虑成本，也不太去考虑实际效果和患者诉求。
换句话说，医疗组织以医生为中心，按照项目收费，就难免会忽视实际疗效，忽视患者需求，也忽视成本，必然导致效率低下和过度医疗，使医疗机构变成令人不满的低效组织。
在这种情况下，来自于国家福利开支、保险赔付和私人腰包的大量金钱被白白浪费，而患者并没有得到适当的医疗服务。即便美国拥有先进技术、顶级医院、优秀医生，在医疗组织被错误导向扭曲的情况下，依然无法充分发挥作用。这就是为什么美国人均医疗支出高居全球第一，但健康指标却在国际排名五十名开外的深层原因。这样的医疗体系和医疗组织，显然非转型不可。
面对这种情况，怎么推进医疗机构组织转型呢？作者认为，转型的关键一步，在于建立有效评价医生表现的绩效体系，然后推动医疗服务各个环节发生变化，使医疗机构真正成为以患者为中心的高效组织。
我们先说绩效体系。只有建立有效评价医疗机构和医生表现的绩效体系，才能真正改变医疗机构的行为逻辑，让医生更多考虑实际疗效，考虑患者感受以及成本。
这一转型的最大难点在哪里呢？在于如何找到一套客观公正的指标体系，将疗效、患者体验和成本等各种因素都考虑进去，同时也能得到医生和医院认可。当然，不同医院、不同专科的指标，不可能完全一致。不过，作者推荐了一种建立指标体系的通用方法，首先，从医生已经有所认同、争议较少的基础指标开始，很多是现成的，政府机构和保险部门已经开始使用的指标，来培养医生接受指标考核的习惯。其次，针对不同机构不同专科，尽可能将医生拉进来，让医生们自己来选择和决定对自己进行考核的指标。最后，通过数据和实践的验证，不断完善指标体系。对于医疗机构建立指标，也是类似的过程。
有了指标，做了评价，还得应用。评价结果如何应用呢？它可以用来帮助医生和医院衡量自身，找到短板，对标先进，改进提高。不过，最重要的应用，还是将评价结果与医生和医院的收入挂钩，用绩效评价来推动他们改进工作效率，提供更有价值、成本更低的医疗服务。值得一提的是，和公司喜欢采用年度绩效的情况不同，对医生来说，实时的绩效数据更有价值，如果医生能看到自己前一天的绩效评价，他就可以马上着手改进工作了。
这种转型会带来什么变化呢？一个医生的收入比别人高，不是因为他开了昂贵的药品和检查，而是因为他收治的患者治愈率更高，满意度更高，平均费用更低。一家医院从政府和保险公司获得了更多的资金，不是因为它给病人安排了更多的手术，而是因为它的感染率更低、事故率更低。这种变化，意味着美国医疗系统以项目收费为基础的运行原则，发生了根本改变。
据书里介绍，很多医疗机构已经着手建立绩效体系，取得了显著的效果。比如著名的凯撒医疗集团，对急诊室建立了绩效评价体系，而且内部公开绩效数据，结果，急诊室医生的工作效率提高了10%以上，而且，绩效排名较低的医生有了明显改进。
第二部分
建立绩效体系，是改变医疗机构组织运行逻辑的关键措施，有利于促使美国的医疗机构，从原先以医生为中心，全面转向以患者为中心。这就是第一个方面的重点内容。不过，只有这一步是不够的。医院要变成以患者为中心的组织，还需要围绕患者就医的各个环节，完成全流程转型，下面我们进入第二个方面，如何推进医疗服务的全流程转型。
作者认为，医疗服务的全流程转型，有几个关键环节，一个是预约就医，一个是形成治疗方案，还有一个是治疗决策。转型的目标，在于更多考虑实际疗效，关注患者体验，同时节约成本。我们来具体说说这些环节的转型措施。
先说预约医生和就诊安排。去医院之前，你如何预约医生？医生又怎么给你安排检查和治疗？听上去好像不是什么大事。不过，它们会直接影响患者的就医体验，更会影响医院的组织运行，其实是很重要的。
长期以来，美国人看医生前，都需要提前很长时间向医生预约，然后被动地听候安排。据统计，美国人预约家庭医生的等待时间差不多需要二十天，如果是去医院看比较牛的专科医生，时间只会更长。
面对这种情况，作者介绍的转型方案，是将预约权从医生手里夺回来，建立以患者需求为主导的集中预约制度。患者先根据自己需要，向医疗机构统一申请，然后再由机构协调安排。可别小看这个变化，这样一来，患者就会得到更多选择权，体验有很大改善。更重要的是，可以促使医生提高工作效率，还可以协调不同专科医生的时间，让患者能够一次性看完好几个科室，毕竟，给病人看病需要不同科室协作是很正常的。除此之外，不能用提前预约填满医生的时间表，每天都要留一些空余，为了应付临时需求和紧急情况。
在预约环节的转型方面，韦斯特医疗集团的工作很有代表性。这家集团是美国最大的非营利私营医疗集团，也是组织转型的先行者。在这个环节，韦斯特将分散的预约权从医生手里集中起来，为患者提供在线预约APP。患者提出需求，APP连通集中预约中心，通过复杂的算法，为患者提供最佳选择。如果患者指定的医生在指定日期已经约满，就会推荐临近空闲日期，或者推荐其他具备相似经验的医生，甚至还能推荐旗下其他医院的医生。同时，韦斯特每天都为医生保留了20%的空闲时段，患者可以在当天利用。这样一来，患者的等待时间大为减少，体验显著改善。更重要的是，从预约权的集中管理开始，医疗机构开始从患者需求出发，高效管理和利用医生时间这一核心医疗资源。
预约完成后，患者来到医院，开始登记就诊，等候安排。以前，这也是令人头疼的环节，患者需要手工填写一大堆表格，一而再再而三的填写基本信息、保险情况、服药情况，复印保险卡，然后辗转各个房间，排队等抽血，等CT，等医生看病。这种复杂琐碎的安排，不仅会让患者烦恼，而且浪费工作人员时间，影响了医疗机构的效率。
这个环节怎么改善呢？主要在于优化登记系统，减少重复录入，特别是令人烦躁的手工录入，建立关于患者信息的高效共享。同时，向患者提供专业的诊疗安排服务。
据作者介绍，很多医疗机构已经开始建立统一医疗卡，用一张医疗卡来代替各种表格，存储患者信息和记录，不用每次再重复填表。而且，患者只要在机器上打个卡，后台的系统就会把看医生做检查的时间安排好，患者只需要按指定时间到达指定诊室就行了。说实在的，这种统一诊疗卡对中国的医院来说并不稀奇，但是，在长期以来以医生为中心、医生各自为政单打独斗的美国医院，这确实是个创举。
有些机构甚至更进一步，连实体的医疗卡都不需要了，只需要患者刷个脸，所有信息和安排就都出来。而且，统一诊疗卡再发展下去，还可以在不同医院之间通用，大家共享患者信息，共享一份统一的电子病历，这就为改善患者体验、提高诊疗质量提供极大方便。
与此同时，像韦斯特集团这样的成熟医疗机构，也开始建立面向患者的专业诊疗安排服务。这种服务是如何进行的呢？它会组织专门的医疗助理团队，医疗助理在帮助患者完成登记的同时，会收到一份系统推送的电子单据，上面列明了推荐此类患者进行的检查、检验和诊断项目，然后，医疗助理根据每一个患者的具体情况，确定项目安排，再和相关科室的医生沟通，确定最优顺序和时间安排。这样一来，患者不用再浪费时间额外等待，医生可以集中精力关注诊断和治疗，医院资源也得到了高效利用。
好了，做好登记和安排，就可以看病和治病了，我们来说说这方面的重要转型措施，也就是医疗流程标准化。设想一下以前的情况，即便面对同一个患者，同一种症状，不同医院和不同医生，采取的检查手段也会很不相同，治疗方案更是千差万别。这里面的差别，有的是因为医生的学术观点不同，但也有很多难以解释，也没有什么意义。
说个书里的真实案例，一个患者口腔发炎，九名医生竟然提出了四种截然不同的方案。后来，这九名医生坐下来碰头达成了共识，在保证疗效、防止副作用、控制成本之间找到平衡，形成了一套标准化解决方案。如果推广这种做法，在充分总结经验的基础上，逐步推进针对不同疾病的医疗流程标准化，消灭无意义的医疗差别，就能有效地提高医疗质量、减少失误，而且能够节约大量的时间和金钱。
来看看韦斯特医疗集团的做法。韦斯特在总结大量数据和病例的基础上，形成了标准化治疗方案，然后，通过绩效激励等手段，鼓励医生使用标准化治疗方案，取得了很好的效果。根据统计，这家医疗集团在高血压治疗方面应用标准化方案，成功将患者的血压控制率，从77%提高到了84%，这是一个非常不错的成绩，因为全美医院的平均成绩，也只有50%而已。
接下来，我们来到医疗决策环节，就是在面临多种治疗方案，需要做出选择的环节。例如面对癌症，到底是手术、放疗化疗，还是更温和、风险更小、但效果可能不那么显著的姑息治疗。这个环节有个难题，就是如何对待患者自己的意愿。美国传统的做法是患者老老实实听医生的，听专家的。对于专业医学问题来说，专家的意见固然很重要，但患者自己的意见就毫无意义吗？并非如此。特别是考虑到这种情况，诊疗方案疗效很好，但是成本高昂，或者会给患者带来很大痛苦，患者可能宁愿选择温和保守一点的办法。但患者的意愿往往会被忽视。
例如我们一开头讲的案例，哈里斯女士胸腔中被植入了一个昂贵的电击仪器，其实，哈里斯女士已经95岁了，她更愿意选择温和的常规治疗，不仅可以减少几万美元的开支，更可以减少痛苦。但是，在这个决策过程中，没有任何人征求她本人的意见。显然，无论对患者体验，还是对经济成本来说，这种对患者意愿的忽视，都是没道理的。
对于这个问题，该如何转型呢？办法是建立一种充分听取患者意见的共享决策机制，在诊疗方案存在不同选项的时候，向患者介绍必要的基础知识，帮助患者客观分析不同选项的利弊，然后让患者参与决策过程，最后医生和患者达成共识。
目前，已经有很多医疗机构建立了这种共享决策机制，例如凯撒医疗集团旗下的一家机构，启动了一项涉及十二种疾病的共享决策试验，为患者提供帮助，让更多患者参与到医疗决策的过程之中。结果，六个月内，部分疾病的总体治疗成本下降了12%到21%，而且患者的满意度也在提高。
第三部分
上面说的是第二个方面，医疗服务从预约、就诊、治疗标准化到共享决策的全流程转型。不过，除了每一家医疗机构的努力之外，还有一些转型工作，是超越特定医疗机构范围的，需要更大范围的协同。下面我们进入第三个问题，要完成组织转型，在医疗机构的努力之外，还需要什么样的协同配合？
作者认为，这个方面的转型，主要在于改进家庭全科医生与专科医生分工，同时加强医院和其他服务机构的协作。
先说说改进分工。按照作者的看法，美国的家庭全科医生和医疗机构专科医生之间的分工是有问题的。很多时候，家庭全科医生本来已经可以解决问题，但患者还是被安排去医院看专科找专家。专科收费比家庭全科高得多，直接导致整体医疗成本上升。这是一种典型的过度医疗。
回想一下哈里斯女士的案例，家庭医生多次要求她去预约专科，她费了好一番波折才成功约上，但其实专科医生只是给她做了一些基础检查，家庭医生也是可以同样完成的。这种过度依赖专科、忽视全科家庭医生的分工方式，在给患者带来麻烦的同时，并没有产生什么价值，反倒浪费了医疗资源，产生了更多开支。
如何改变这一切呢？按照转型方案，应该扩大家庭全科医生的服务范围，让家庭全科医生负责一般患者的日常管理与治疗，专科医生只是在必要时提供咨询，为疑难危重患者服务。这样一来，专科医生也可以从大量的简单重复劳动中解脱出来，集中精力服务疑难危重患者，或者研究创新，为医学进步做贡献。
再来看看韦斯特的转型实践。在为心脏病患者提供服务的时候，韦斯特改变了原来过度依赖专科医生的做法，让全科医生负责患者的日常管理和服务，只有在患者出现心力衰竭、严重冠心病等危重症状时，专科医生才会介入。这样一来，服务成本大为降低，同时专科医生还可以更加专注，为真正需要的患者提供更加优质的服务。
这种改进分工的转型，不仅仅适用于家庭全科医生和专科医生之间，也适用于不同层级的医院之间。目前，很多医疗集团已经逐步建立分级诊疗体系，对于患者的一般疾病，优先安排社区医院、中小医院收治，必要时再转诊到大医院和顶级医院。这种分级诊疗安排，有利于为患者提供最合乎需要的医疗服务，也有利于避免金钱和宝贵医疗资源的浪费。
说完医生之间、医院之间的分工转型，我们再来说说不同类型服务机构之间的协作转型。回忆一下，哈里斯女士其实已经享受到了这种协作，有来自不同机构的家庭医生、保健护士，还有专业的临终关怀护士。不过，这种协作的范围还可以更广。
按照转型方案，除了医院之外，参与这种协作的还应当包括心理健康机构，他们可以为患者提供专业的心理服务。有研究表明，三成左右的身体患病者都会伴随心理方面的并发症，心理因素会对治疗效果造成影响，解决心理问题有助于患者彻底康复。
除了心理健康机构，还有负责姑息治疗和临终关怀的专业机构，对于哈里斯女士这样的高龄重症患者来说尤其重要。这些机构派出的专业人士，对昂贵设备和药品依赖不大，但是能给那些不能或不愿采取激进疗法的患者，提供必要的帮助和抚慰，帮助他们尽可能地提高生活质量，同时还可以降低总体医疗成本。就拿为哈里斯女士提供服务的机构来说，通过上门走访照料，管理营养和服药，提供抚慰关怀，它成功使患者在一年中的住院人数减少了一半，而且帮助患者在生命最后一年节省了15%到20%的费用。
除此之外，参与协作的还有包括社区服务人员，他们的工作重点并不在于替患者检查和治疗，而在于帮助患者解决生病后遇到的其他生活问题。例如哈里斯女士生病之后行动不便，她最需要的其实是生活起居方面的帮助。这些问题通过社区服务解决，显然比求助医疗机构更有效率，也更加经济。
上面这些机构共同参与，共享信息，高效协作，让专业的人做专业的事，在改进患者体验的时候，也可以避免资源浪费，减少成本。同时，有了这种协作机制，医院也就可以进一步减少患者的住院时间，让慢性病患者回家休养，接受医院和协作机构共同提供的医疗保健服务。目前，已经有一些医院开始探索建立慢性病患者服务体系，设立专门的慢性病协调员，协调不同服务机构，帮助患者更加安心地在家休养治疗。
这种协作如果再进一步，还可以将服务范围延伸到患者之外，例如老人群体，可以通过社区服务等手段，帮助和引导他们改善生活方式，加强对于各种高发疾病的预防保健，防患于未然。作者呼吁，要实现医疗机构的转型，就必须在预防保健方面多做文章，加大投入。
长期以来，美国医疗系统以医生为中心，靠按项目收费保持运转，对于预防保健实际上是漠视的。大家都想着从患者身上得到更多收入，有谁关注怎么减少生病呢？但是，如果考虑社会的整体利益，在预防保健方面实施组织转型。给予更大投入，其实是最值得的，也是最必要的。目前，这种转型已经取得了很好的效果。例如一个保健项目，通过组织上百万老年人运动健身，帮助他们平均每个人减少了1天住院天数，而且节省了3000美元医疗开支。
说到底，医疗系统组织转型的方向是以患者为中心，而这个方向做到极致，就是提高预防保健水平，让你不要变成患者。
解读总结
好了，本书的精华内容就讲到这里，让我们来回顾一下三方面重点：
第一，美国医疗系统又差又贵，深层原因在于医疗组织以医生为中心，按照项目收费运作。要解决问题，必须进行组织转型，让它从以医生为中心，变成患者为中心。而转型的关键在于建立合理的绩效考核机制，与收入挂钩，正确引导医生和医院的行为。
第二，医疗机构要完成组织转型，必须抓住预约、就医、形成治疗方案和治疗决策这几个重点环节，完成全流程的转型和优化。
第三，除了单家机构努力之外，组织转型还需要改进家庭全科医生与专科医生分工，加强医院和其他服务机构的协作，同时在预防保健方面给予更多的投入。
值得一提的是，特朗普上台之后，屡次试图废除奥巴马医改方案，医疗问题又变成了政治问题。不过，作者认为，本书的这些转型方案，切中美国医疗系统的症结所在，不管是谁在台上，只要是真心想解决问题，就一定不能忽视这些方案的价值。至少到目前为止，这些转型还在很多地方持续推进，并且已经发挥了效果，带动了医疗体系表现的改善。
作者是奥巴马医改政策的设计者之一。本书讲截至2017年（英文书出版于2017年），奥巴马医改政策实施后，成功转型的医疗组织的12条经验。第一位译者也是持续关注医改政策的学者。关注美国医疗制度的话，这本书显然是难得的读物。美国的医疗制度跟国内差异巨大。奥巴马医改的一个大方向是改变医疗业计费方式，从按服务计费改为按疗效付费。作者总结了一些医疗组织适应大政策转型成功的经验，列出12条，这12条的具体内容可以看卖书网站上本书的目录。
总体来说没有一条是针对医疗技术的，或者需要政府增加投资的。这12条的核心是从病人的角度看问题，看哪些是明显可以改善的。比如预约制度，要从医生自己决定改为机构决定哪天可以预约，预约多少；医疗机构需要多部门多科室协同来解决病人的问题；要有针对医疗质量的考核；要有标准化的诊疗方案；要让病人来决定采用哪种治疗方案；要有专门的慢病管理员来主动、上门指导慢病病人的日常生活。一个缺点是对美国医疗组织应对奥巴马医改的情况的介绍不够全面。
