医者仁心-近距离接触神经外科大师

     

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      Juha （尤哈）的那本《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》我已反复阅读多遍，他惊为天人的手术视频我也不知道看过多少次，有时候梦里也想飞到万里之外的赫尔辛基大学中央医院，欧洲最大的脑血管病治疗和科研中心，聆听大师的教诲。 一收到这个老头要过来中国开班授学的信息，我就第一时间报名，生怕错过了这场盛宴。Juha Hernesniemi教授是目前国际神经外科界公认的脑血管病权威，是脑血管病显微外科手术治疗的代表性领袖人物，2015年入选了《neurosurgery》全球百年最著名神经外科医生（56位）。

      接到学习班的内容简介时，我有些发呆了，两天十台手术！神经外科不比普通外科、泌尿外科之类的手术，手术时间长，一般情况下神经外科医生一天做两台开颅手术已经算比较累，何况是每天五台！后来想想也不是不可能，只要数间手术室同时候命，教授只做最重要的部分，开关颅那些相对简单的步骤由手下的医生来完成，手术倒也可以做完。再看看具体手术名称，不禁倒吸一口气，第一天是三台脑动静脉畸形切除术和两台脑动脉瘤夹闭术（其中一台是多发动脉瘤），第二天是四台脑肿瘤（其中两台复发肿瘤，一台脑干肿瘤），最后一台是大活，巨大眼动脉段动脉瘤夹闭术！以前只知道国外的医生是慢工出细活，看来到了中国也要适应中国病人的数量和复杂性。

      12.7早上我来到河南省人民医院学术会议厅时已经座无虚席了，看来大师的号召力真不是盖的。Juha教授很快来到现场， 他竟然毫无那种顶级教授的威严感，说话时你只感觉到他的温和、真诚，甚至还带一些幽默感。他给我们介绍了一下自己的神经外科手术哲学观“简单、干净和快速（simple, clean, and fast surgery）”。要做到这些，他的每一个动作都是在术前计算好的，在术中不会浪费时间去考虑下一步该做什么。在他步入手术室之前，所有的手术过程都已经在脑海里完成了两遍或是三遍，而术中的操作仅仅是整个过程的第二步、第三步。

      因为有些小插曲，预定的9:15第一台手术开始时间要推迟到差不多10点。感谢转播技术的迅速发展，手术室里面有多台高清摄录机，把大师从进手术室开始的每一个动作都拍下来，在会议室里面看转播与在芬兰跟随大师上手术也差别不大。首先给我带来震撼的不是大师的技术，而是他谦卑的态度，Juha教授亲自给病人摆体位、剃头、划线、消毒（这都是国内最低年资医生干的活）。大师解释为了减少给病人对手术的恐惧，他的患者都是进手术室麻醉好后才剃头（这点与中国有明显差别），而且他的病人只是剃手术切口区域的头发，周边全部保留，手术以后一周就基本看不出患者做过开颅手术。手术开始了，教授从下刀的第一步就亲自来，并没有假手他人。而且令人惊奇的是由于教授是用口控显微镜（控制器含在口里），双手拿着双极电凝及吸引器，好处就是无需换手来随时调节显微镜，节省了时间，缺点是全程站着手术，术者相对较累（国内神经外科都是坐着手术），由于是连续五台手术，我不禁对教授的体力有点担忧。

    手术的全程演绎了教授的手术原则：simple, clean, and fast，第一台大脑中动脉瘤夹闭术全程只耗费不到50分钟，考虑到连续作战，关颅的工作由助手完成。后面的每一台手术从摆体位开始到关颅前的全部工作都是由教授来单独完成。整个过程我犹如在看大师在精心制作一件艺术品，每一步都是必要的，没有多余的动作，由于创伤小，听旁边的专家解释教授在芬兰的类似手术患者都是第二天就可以下地。到了晚上七点，终于顺利完成了第一天的五台手术。Juha教授很快就来到会场和我们进行面对面的谈话，解答我们对手术的疑问。由于对教授的敬佩，很多与会者都想与教授合照或签名，这时候组织者才对我们说Juha教授从早上到现在只在中午吃了一根香蕉和喝了一杯酸奶，希望大家让教授早点去休息，毕竟第二天还有五台手术。这时我心底里对这位来自著名的战斗民族－芬兰的老人又多了不少敬意。

      第二天的手术比昨天的更复杂，但我们作为台下的观赏者却看到大师处理困难时表现得游刃有余，看他通过手上的器械将病变从周围的神经和血管中剔除，你真的不由感叹这双真的是“上帝之手”。终于来到最后一台手术了，这是一台巨大的颈内动脉瘤，做这种手术就像拆除一个炸弹，一个疏忽就可能引致无法挽救的大出血，而这又是Juha教授的强项。教授凭着娴熟的技术很快就来到动脉瘤颈，因为动脉瘤太大了无法暴露全貌，教授采取的策略是阻断动脉瘤近远端的血流，然后剪开动脉瘤壁，缩小动脉瘤的体积再慢慢从瘤颈上动脉瘤夹。但这时候意外发生了，动脉瘤剪开后血不断地往外涌，估计是虽然颈内动脉阻断了，但还是由后交通动脉这条小分支参与供血。教授因为已经有过多次处理这种情况的经验，还是顶住压力通过不断地交替及更换夹子把动脉瘤颈给夹上。但夹子的反复调整过程中不慎把瘤颈与颈内动脉交界处撕裂了一个口子，虽然出血经过反复阻断后停止了，但代价是要牺牲掉整条颈内动脉。还好术前教授已经做好测试评价过患者是可以牺牲这条血管的，但估计术后患者还是会出现神经功能障碍。

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    Juha教授下了手术台后坐在电脑前面反复地观看病人的片子，他眼眶深陷，目光略显沮丧，估计经过超过十个小时的作战，他已经筋疲力尽，毕竟是年届七十的老人了。沉思良久后他对着镜头像一个犯了错误的学生一样诚恳分析在术中所犯的错误，他承认低估了后交通动脉供血带来的影响，因为以前类似的患者处理是没有问题的。作为台下的我，观察到的是动脉瘤夹的准备并不是很充分，国外医生同样的手术动脉瘤夹起码有两百个以上，而今天我看教授上的只是蛇牌790的夹子，如果夹子足够长的话相信就不会出现后面的问题。这就是国内和国外顶级医院的差距，有时候不是人的差异，而是先进的器械和设备的差异，但教授已经习惯了在国外的工作环境，来到中国还没有适应过来。难得的是 Juha教授并没有提过器械的问题，只是检讨自身的不足。镜头前的他，你并没有感觉到是一个神经外科巨人，只是一个亲切而又谦逊的长辈在和你聊着手术的得失。

      第二天的早上问了一下昨天患者的情况，患者出奇地并没有发生严重的神经功能障碍，只是有些轻度乏力，相信很快就会恢复。我不禁惊叹生命的神奇，那个病人绝对没有意识过自己曾经距离死亡是那么的近，只有医生才知道，天堂和地狱之间的距离近在咫尺。在离开郑州的高铁上，看着窗外飞驰而去的建筑物，我的思绪飞回到大师的谈话中““每一台手术前我都或多或少的感到害怕，但是这种害怕并非来源于未知的东西，而是害怕自己是否能成功地实施术前所计划的策略，包括每一个细节和可能会出现的“惊喜”。但当你打开显微镜，看到如此美丽的显微解剖世界时，所有的焦虑就立刻消失了。害怕所带来的犹豫和颤抖被成功所产生的决心和稳定完全替代。”

    神经外科手术的麻烦在于哪怕是一丁点儿的问题，都有可能带来灾难性的后果。如果手术出现了问题，对于患者来说是100%的灾难，但对于我来说只是5%。我所能做到的是将5%尽毕生之力减少至0，虽然我知道即使如Juha这样的大师也无法做到.......但我还是会战斗下去[拳头][拳头]