晨6:40
今天早上的空气一如往常一样，北京的秋日早晚冷。我匆匆起床扒了两口饭，想了想还是坐公交去医院。毕竟是我即将上的第一个24，我怕我早晨回来的时候心脏负荷量太大不适宜骑车。
/噻齿
晨7:40
提前到科里，换上白大褂，夜班大夫还在忙碌，急急和我交班并查看患者。39床是一位心力衰竭的老年女病人，生命体征不稳，吹着呼吸机，20支多巴胺配成50的液，泵到了4.5ml/h，用到了最大的量，还有去甲肾上腺素1.5的泵着，血压还是维持在90/50mmHg左右。交待病情后患者家属表示理解并放弃任何有创抢救，患者的儿子在主持大局，病房里轮流有各年龄段的家属探望，他们长相相似，仿佛在演一出生老病死的活剧。
42床是一个心衰病人昨夜突发急性脑血管病，由于心功能差不能平卧做不了CT，加上体内有金属无法进行核磁，至今未能明白颅内情况，左侧瞳孔对光反射存在，右侧瞳孔变形，嘴角下垂。血压高最高到200/100mmHg，给的硝普钠30mg配到50ml盐水泵到了3ml/h，爱倍泵4ml/h，速尿4ml/h，后血压控制在130/60mmHg左右。交待病情后患者家属表示理解并放弃任何有创抢救，家属白天在，晚上走，有一个十分贴心的护工。
/噻齿
上午10:40
今天值班的老师是常姗副主任医师。心内科的女大夫总是喜欢扎着马尾并在尾部加一朵大红花，以王榴杏主任为首纷纷效仿。常老师是一个业务水平高，处变不惊，温柔可人的老师，她今天上午门诊，查完一侧的房后，就需要两边兼顾。
早晨给我交班的师兄是靠谱的小泽，他的笑容像一只竹鼠，但是病程写的稳重大气，让人眼前似乎展现出苍劲有力的书法，此时此刻他和另一个昨天的夜班还没走，忙着写病程。和我一起值班的师姐是脑病的研究生，手段相对稚嫩，但也比我好点。
我和师姐查了另一侧的房，把要领的药，要测的血压，要解决的问题都解决了之后，就到了上午十点四十，坐在办公室等护士叫。39床患者病情不太平稳，主要体现在对呼吸机抗拒，口渴，血压低，血氧低。但是药都加到最大量了，主要做的是一次又一次的调整机器和面罩。42床血压稳定，硝普钠9点55分降至2.5，血压目前保持稳定。除了这两个重病人，其他的病人我们也需要做到“有求必应”，护士按铃呼唤我们，我们就马上出动查看，然而几次大都是要量血压，予测量血压1次之后心里便安稳，安慰两句之后离开即可。重点介绍一下走廊尽头的2床患者，输液后出现了“不舒服”，表现为“浑身不舒服”，感觉“说不清”。查看液体，发现是冲管液，黑人问号脸。师姐说给她做一个心电图，做完之后配合安慰疗法诸证好转。回办公室，继续密切关注各位患者生命体征变化。
/噻齿
上午12:00
中午忙活到12点，39床离开呼吸机喝了点水，然后很快戴回呼吸机。末梢血氧饱和度一直上不去，波动在65-80之间，调整呼吸机氧气浓度至100%，血压一直维持在90/50mmHg，尿少，速尿100mg入50的液，4ml/h利尿，密切观察患者血氧血压变化。42床血压稳定，硝普钠减到了2ml/h，常老师又一次露头，让我们订饭。24小时班一整天都不可以离开科室，无论吃喝拉撒。
中午患者间歇性来找，毕竟每位患者的睡眠时间不同，医生也只好插空休息，想到为患者解决问题还是会很开心的，但是想到一分钱都不给，就痛斥医院的无良。实际上值班大夫能为患者解决的问题也并不多，因为治疗方案都是主管大夫制定过的，除非是危重病人，不然一般不会随时调整方案。所以能作用的范围是没药了开药出来领药上医嘱，血压高了开降压药，头疼脑热了开点感冒药，另外就是有些不知道是什么情况的患者，安慰一下。
医生真的能治病么？当然可以，医生还是挽救了不少生命的。可是也有更多的情况，治不了，有的是现代医学治不了，就算是现代医学力所能及的范围，也有很多医生不会。我的医术简直差到极点，但是我相信比我差的人还有很多，他们也都是医生，比如很多专科出身，混了十几年拿到执业医师证书的大夫，比如很多连执业医师证都没有的赤脚医生，比如张宇。但是如果没有他们，可以么？看来也是不可以，因为患者需要这些，如果没人给他们说一句，没事的，乖乖睡吧，他们也许会难受到半夜两点，人在生病时，最孤独最无助，再好的药加上去，患者还是一个人在战斗，他们最需要的是感情的关怀啊。
/噻齿
下午14:30
42床硝普钠没了，血压仍然稳定，于是很开心的不再继续泵入了。39床慢慢适应了呼吸机，血氧仍在波动，一直观测着心电监护。
问师姐想以后留北京么，说不留，想考博么，不考。家里是湖南长沙的，准备回去找工作。感觉师姐是一个既不喜欢临床也不喜欢科研的，既不对中医津津乐道也不对西医如数家珍的人。在我看来本校的医学生分为很多种。在这里人和人的差别也许会比西医院大得多：首先中医是否有效这就成为一个议题，相信在广大西医院校，没人会怀疑西医是否有效；其次是西医是否有效的问题，还真有少数人不认同或者部分怀疑西医的疗效；然后是临床和科研的问题，有些人认为科研就是没意思，瞎扯淡，尤其是中医科研，有些人就认为只有科研才是医学进步的动力才是真正的高等医生应该做的事……喜欢临床的也分为很多派别，纯中医门诊是派系繁多、中西医结合门诊+病房是良莠不齐；喜欢科研的也分为做纯中医理论的、通过西医的方式做中医机制基础研究的、做针灸、中药以及辨证论治临床研究的等等等。当然，观念虽然各种各样，多数人的实际状态还是既不懂中医，也不懂西医，既不寄兴与于做科研，也不对自己的临床水平有太多期待，留不留北京不知道，毕业了找找工作吧，实在不行读个博。感谢规培让我毕业以后不闯祸饿不死。
很久之前这个医院还是一个纯中医的医院，有很多中医大牛，利用自己一双手，一支笔济世救人。但是这些元老们一个接一个去世之后，好的中医并未继续出现。也许是因为时代的因素，简便廉验的西医日益进入公众的视野，医院日渐式微。后来，医院重金聘请了西医骨科出身的徐主任，他是我院的救星，他开展了好几例没人敢做、没人能做的高难度骨科手术，于是医院一炮而红，骨科蒸蒸日上，如日中天时，医院的大部分收益都是由骨科创造的。借着这个势头，我们医院引进了一批先进技术和设备，飞跃式的提高了诊疗水平和医生收入。也是借着这个势头，新一代医生骨干茁壮成长，变成了如今的中西兼备的全能型队伍。同时，这批队伍的存在也总伴随着质疑。你们还是不是中医？你们懂中医么？
我相信中医的出路不在于此，但是这也是时代的必然。中医的理论需要证明，但是并非使用西方的逻辑进行证明，中医的手段需要发扬，但是现代的中医和西医要进行融合，中医缺少了几百年工业革命积累下来的先进技术，初期肯定会被吞没被和压榨，这绝对不是政府想要看到的。所以要中医先强起来，找到自己的路子，当然这过程中也不免要吸收新的东西，抛弃旧的东西，如同被物种改良了一般，但是纵观历史，这是必然事件，要做的其实是守住本分，兼容并包，这虽然很难，但是也是势在必行的，你不做，我也会做，国家也会引导我们做。但是以此为基础的，中华民族会随着经济的腾飞，重拾文化自信，中医也随着这个步伐，作为文化传播的先行者。毕竟人类分歧的来源，是来源于文化。文化不同的原因，也许是因为地缘，毕竟大地是人类的母亲。现在交通发达，信息不对等进一步消除，文化的全球化也是大势所趋，这一点上中国文化必然要抢占先机。有人给我说下一个运是火运，是文化兴盛的时代了。不管这些神神叨叨的，我仍认为文化将是未来几十年发展的重点，到时候此一时彼一时，拥有高超中医临床能力，确确实实能够用中医看好病，担得起中医这个名号的医生仍然会崛起
/噻齿
晚18:00
晚饭吃了大食堂的炒菜，拆了一个小炒肉一个地三鲜。39床的血压看来已经较为稳定，多巴胺调节泵速到3ml/h，身体开始渗水，老师认为是因为肾功能不好无法排尿导致的，心率一直维持在100左右，呼吸机适应的不错，给了250的液补充血容量。42床下午抽了一个血气分析，呼酸比较严重，为了纠正呼酸，我们向ICU借了一台呼吸机，调节参数IPAP16cmH2O，氧浓度100%，希望可以把二氧化碳换出来，病人仍然处于昏迷状态，去了硝普钠之后血压稳定，血糖一直比较高16左右，补液的时候加了7个胰岛素。上了呼吸机之后末梢血氧没有明显改善，考虑是心衰导致的末梢血液流动差。7床患者晚饭吃得少，胰岛素正常打的，所以低血糖了，予葡萄糖注射液口服，糖块含服，嘱托买一瓶可乐喝，血压90/70，较平时低，予安慰。24床患者第五次来医生办公室主动量血压，患者焦虑明显，晚上的罗拉还没吃，但竟然测得血压160/80mmHg，临时予硝苯地平缓释片1片口服。37床患者咳嗽无痰嗓子痒，予苏黄止咳胶囊1盒领药上医嘱单，护士犯懒，我亲自下药房拿药交给患者，大晚上的，我爸都没这个待遇。另有1位病人想聊天，几位病人想要量血压，予聊天、量血压并安慰，其余病人平稳同前。继续密切观察39床、42床生命体征变化。
/噻齿
夜23:00
常老师最后一次露头，看了医嘱，交代我们：夜里密切观察患者生命体征变化，39床患者，多巴胺以一次0.5的速度下调，去甲肾不变，维持血压不变，心率100次左右，如果有波动，再上调，患者已排尿，速尿不再续加，氧饱和度维持，如果上升到90以上，可以下调呼吸机氧气浓度。42床患者，多巴胺1.5ml/h，已经是最低剂量，不用改动，如果血压控制良好，爱倍下调，一次0.5，如果血压升高，一次上升1ml/h的爱倍，如果血压急剧升高到170-180mmHg，双肺遍布啰音，喘憋加剧，是急性心衰的表现，急予硝普钠就行。今晚给两个床各记一个病程，明早八点之前再写一个。
我这才感受到吃饭晚的好处，就是有盼头。要知道整天整夜的待在病房实在是一个无聊的工程，唯一的乐趣就是和师姐聊天以及吃饭，我第一次值24，丝毫没有独当一面的能力，紧张的情绪让人饿的特别快，如果早早的吃完了饭，那这个世界岂不是又要陷入无尽的空虚中去了？也是由于紧张，我累的特别快，才11点多，我就感觉到了心前区疼痛，我感觉我应该给自己做一个心电图了，只可惜科里没有空床了，看来我死也要死在岗位上，哪怕规培生不算员工，医院估计不会给报销医药费了。
白班的时候，值班大夫的任务就是处理一切情况，不把没难度的跑腿的任务交给上级医师，夜班的时候这个任务就转变成了让上级大夫一夜好眠。保卫常老师的睡眠，是我们师姐弟的第一要务。但我隐隐的感觉，随着夜幕降临，好戏才刚刚开始，心衰这种病，夕加夜甚的可能性很大。师姐跟我说，她之前在心内值班两次，基本都一夜好眠，但是这种情况也是第一次出现，两个危重病人，都没去CCU，拒绝一切有创抢救，在有限的条件下，也许会比较难熬。
/噻齿
凌晨00：00
我守办公室，师姐在心功能室待着。抱着护士站多余的褥子睡在医生办公室的折叠床上，我心前区隐隐疼痛，我身着白大褂，与铺盖的面料丝毫没有肌肤之亲，这让我丝毫没有我在睡觉的实感，周围一片漆黑，走廊灯火通明，多导联心电监护红色与黑色在办公室内闪烁，42床离我最近，呼吸机的声音规律而嘈杂，也让我辗转反侧，半梦半醒中，我像是在一个电焊或者炼钢工厂，锤击钢铁的声音，烧红的液态的铁水蹦出的火花，炎热难耐，我在火炉旁，空气被烤的炙热变形，我一推一拉用力驱动着一个巨大的风箱，它就呼哧呼哧的吹起，炉子就隆隆作响，震得我耳朵发麻。进行曲一般，这一切都提醒我时间这巨兽在一步一步的向前走，我心焦如麻，又不想这永恒一般的过程草草结束。
/噻齿
凌晨03:20
被师姐叫醒，42床恢复意识了，出现了呼吸机抵抗，口渴。难受的呻吟，整个楼道都听得到。我醒来时，她由于口渴难耐，加上呼吸机吹的她十分难受，已经摘下了呼吸机的氧气面罩，护工喂了她水，又上了吸氧面罩，氧流量7L/min，难受时，她曾扬言“还不如让我死了呢”。不过5分钟，患者出现呼吸困难，痛苦的挣扎，并说“我喘不过来气了”，血氧下降，血压急剧上升到150/70mmHg左右，情况突然危急，感觉患者命在旦夕。急忙找来护士，重新固定呼吸机。固定以后，患者依旧出现了严重的呼吸机抵抗，不停呻吟并喊叫，说难受。
我和师姐面面相觑，从没遇到过这种情况，不知道如何处理。护士说这个呼吸机是从ICU借过来的，参数她也不会调，需要找医生。我们商量着观察了10分钟，发现血压没有下降，于是给爱倍加量到4ml/h，继续观察。
夜色深深，场面紧急，疲倦加上紧张，我的头简直都要炸了，我不知道如果这个病人死在我的手里我应该如何处理，也不知道如何缓解她的痛苦，语言表述出来云淡风轻，但是真是难说其万一。
/噻齿
凌晨03:40
调了泵之后患者并未出现血压下降的趋势，末梢血氧也未能回升，仍在80左右，呼吸机抵抗仍然强烈，表情痛苦，不时发出声音，让人于心不忍。继续观察并量血压，发现血压升高至157/70mmHg，心里犯嘀咕，爱倍属于进入体内立即起效的类型，不可能10分钟后仍然出现这个情况。但是现在爱倍无效，继续提升爱倍估计于事无补，患者应该是由于呼吸机抵抗导致的躁动，因为痛苦应激导致血压升高。
过了10分钟，患者血压升高到了160/70mmHg。但是查看患者，师姐认为肺部有啰音，我却听不出，呼吸机的风声太大了，啰音什么的，都是臆想出来的吧。问患者是否喘憋，患者点头。我觉得这个时候一定要降血压了，即使不是急性心衰，也应该快要符合急性高血压了，患者还在脑血管病急性期，如果血压升高到了180以上在考虑降压可能有激发脑血管意外的风险。尽管硝普钠是钠的氰化物，使用风险大，不可以长期使用，但是箭在弦上，于是说服了犹豫的师姐给了硝普钠低剂量30mg入50的盐水2.5ml/h泵入。
/噻齿
凌晨04:00
去CCU取药的时候顺便问了CCU的值班护士调呼吸机的事，得到了同样的回答。但是她也告诉我，用语言告诉患者，跟随呼吸机的频率呼吸，她会明白的。回去后，果然通过语言引导以及安慰，患者的呼吸机抵抗情况小了很多。心中一块大石落地，这种时候的言语治疗，没想到可以起到如此显著的效果，考虑呼吸属于可以自主和非自主神经同时控制的，身心交界的地方，所以引导和安慰会起到很好的效果，怪不得练气功总是强调调息。
泵入硝普钠之后，每5分钟查房观察1次，血压回落至150，但是患者出现了双手紧握并颤抖的情况，这符合硝普钠给药过量的不良反应。我和师姐悬着一颗心，查阅各种资料，并各种审核医嘱的剂量和给药方式。本来想要报告老师，但是仍然还抱着一线希望，是否可以自己检查出错误，在多方检查未发现问题后，毅然决定继续观察。20分钟后血压回落至130，血氧上升至94，患者双手紧握情况消失。
皆大欢喜。
/噻齿
凌晨05:00
我曾经问过朱老师一个问题：“看病的时候应该把病人当做什么？”，如果把病人当做刍狗，秉持公正和理性，就会少了关怀，但是如果把病人当做自己的孩子，就会丧失治病的能力。治病是需要当机立断，需要长痛不如短痛，需要取舍，需要面对痛苦的，而这个过程，心软了就做不到，心硬了就会太过冰冷，也做不好。他没给我一个很好的回答。
今天晚上的42床，我总是对她有一个好转的期望，不希望使用“杀手锏”硝普钠，顾虑很多，也总是担心她的情绪，面对他的痛苦深感无力和自责。回头想一想，到底应该以什么态度去面对危重的病人呢？我想今晚过后我有了自己的答案。在技术不够的情况下，就是要秉承实事求是，把病人当做刍狗，当做简单的理化指标，生命体征去治疗。这一点做不到，别想治好人。现在想人文关怀，还太早了。直到面对所有的事情都可以得心应手的时候，就要追求体察入微，不光解决疾病解决症状解决指标，也要解决痛苦，毕竟疾病虽然是理性的，痛苦的人却无比的感性。有人说，一个聪明的人就是要允许自己的脑内有两个相悖的观点和平共处，我深以为此。所以此刻，我只希望自己可以再优秀一点，再多懂一点。
夜还没结束，不能掉以轻心，继观。
/噻齿
晨07:24
42床之后一切平稳，指标正常。39床一夜无事。其与患者一夜好眠，常老师一夜好眠。一个上级大夫举重若轻、运筹帷幄，一夜好眠，这背后就是有我们这种战战兢兢，记得如同热锅上的蚂蚁的小大夫努力支撑来的，总算不辱使命。清晨一段交班记录风轻云淡，听交班的医护们睡眼惺忪，病程记录白纸黑字写得简单明白，多少次的化险为夷只有夜班大夫自己知道，我不由得自豪。
等待着清晨病房里的人重新回复活力，听着患者们晨起咳嗽和洗漱的声音，我的心也舒展开了。昨晚是一个不眠之夜，呼吸机的起伏声，患者的呻吟与抽搐和我一起见证生命的无奈，抱歉我能做的太有限。生活还是要继续，这只是我的一个晚上，东直门医院还有千千万万个这样的夜晚，千千万万次危险的抢救。但是恭喜你，我的病重的39床和42床，全科患者们，今天又是新的一天了，恭喜我们。
/噻齿