最近,有一则消息让人惊出一身冷汗:10月11日,上海虹桥机场东航A320飞机在起飞时,突然发现前面另一架东航A330客机正在穿越跑道,A320机长在最后时刻,果断将飞机拉起(副驾选择了错误的刹车措施),避免了一起如果发生将相当恶劣的撞击事件。
初步调查显示,两架飞机最近时,垂直距离仅19米,翼尖距13米,差3秒两机相撞。当时,两架飞机上共有旅客413人、机组26人,如果相撞,会是中国航空史上伤亡最为惨重的事故。
虹桥机场两飞机几乎相撞动态图
不少媒体都把这起事故和1977年3月27日的特内里费空难相比。那场空难造成583名乘客和机组人员丧生。如果不计地面人员的伤亡,这场空难至今还是死伤最惨重的空难(也是在911事件发生前总伤亡人数最多的航空事故)。
中国没有发生这样的事故是大幸。不过,看了一些特内里费空难的资料后,话题君(微信:todaytopic)觉得这两起事件除了结果,在其他方面,尤其在原因上没有什么可比性。
有人说,特内里费空难有些“命中注定”的味道。特内里费岛是加那利群岛中的一个小岛,加那利群岛是西班牙的海外属地,这里不仅是欧洲人的度假胜地,也是美洲游客进入地中海的要道,每年的国际航班和游客数量非常庞大。
本来,大量飞机的降落地点不是特内里费岛,而是位于加那利群岛首府的机场。然而,当天早些时候,一枚小型炸弹在拉斯帕尔马斯国际机场爆炸,造成8人受伤。爆炸发生后,加那利群岛的一个独立运动组织声明,他们对爆炸负责,且在机场里还有另外一颗炸弹。
当地警察和空管部门被迫将机场疏散,并进行全面检查,前往此处的国际班机则全部转降到特内里费岛北端的洛司罗迪欧机场。这个机场是个小型机场,仅有一条跑道,大量的航班到来,让机场陷入混乱,到处挤满等待主岛机场重新开放的飞机。
相撞的两架飞机,一架是荷兰皇家航空的KL4805客机,另一家是美国泛美航空的PA1736客机。两架飞机的机长都是有经验的飞行员,不过,荷方机长此时非常焦虑——荷兰严格限制一次飞行任务中机组人员的执勤时间,如果超时,会遭受严厉处分,而这次转降,让KL4805号班机上的机组人员接近时间上限。美方机长本想在天空盘旋,等待主机场开放,但还是被要求降落到特内里费岛。
下午4时左右,拉斯帕尔马斯机场即将重新开放,各个航班开始准备起飞,但就在这时,机场却被大雾渐渐笼罩,视线极差。本来美方飞机拥有优先离场的权利,但它们滑行到一半发现荷兰飞机挡在了前面,只得准备尾随升空。塔台方面也准许美方飞机跟随荷兰飞机在主跑道上滑行,并指示他们在主跑道左边第3个出口处,转弯离开主跑道。
此时,美方飞机已滑行至C1出口和C2出口之间,美方机组查看地图后发现,C3出口是一个向左的135°弯,对波音747这种大型飞机来说,在如此小型的机场转弯135°,非常困难。最终,美方机组认为,塔台在第一次发出转弯路径的指示时,他们已经过了C1出口,塔台方面所说的“左边第三个出口”应当指的是再往前数三个的C4出口(而不是C3),因为以泛美班机的滑行方向而言,C4出口与主跑道间的转向角只有45°,这条路径更合理。最终,机组人员没有向塔台报告,自行决定继续前进至C4出口后再转弯离开跑道。
泛美航空(PanAm)飞机与荷兰皇家航空(KLM)飞机相撞示意图
此时,荷兰飞机的机长已准备起飞,塔台发出的是一个关于起飞后航线的航管许可(ATC clearance for certain route after take-off),但并没有发布起飞的航管许可(ATC clearance for take-off),荷航机长却误以为他们已被授权起飞。
当荷航开始起飞前加速时,副机长也曾告知塔台人员,当时塔台人员没听清楚副机长荷兰口音的英文到底是说“我们在起飞点”(We are at take off),还是“我们正在起飞”(We are taking off),便回答“好的,待命起飞,我们会通知你!”(OK .... Standby for takeoff .... We will call you!),这句救命话的后半段却被美方机长回报“我们还在跑道上滑行”的讯号干扰,荷航机组人员只听到塔台说的“OK”却没听到后半段的对话。虽然荷方的工程师曾质疑过塔台是否已经授权起飞,但焦虑的机长武断地作出了肯定答复。
意外发生前一刻的电脑模拟图像(为了显示两架客机,部分大雾被消去)
当时大雾笼罩,能见度仅有300米,塔台、美方飞机、荷方飞机都看不清对方。于是,灾难不可避免的发生了。相撞前9秒,美方飞机看到荷方飞机时,尽力驶离跑道;4秒前,荷方飞机看到美方飞机,尽力侧翻爬升,但加满油的飞机太过沉重,难以飞起。虽然荷方飞机的鼻轮成功越过美方飞机,但引擎、机身下半部与主轮仍与与美方客机相撞,两架飞机瞬间被大火吞噬。
可以说,特内里费空难发生的原因太过复杂,恐怖袭击导致飞机大量集中;天气恶劣;荷兰机长太过焦虑,没有得到许可强行起飞;副机长英语不标准,交流不畅,相互误解;无线电通讯有问题;荷方工程师的提醒被机长忽视;美方机组误解塔台,擅作主张……太多的偶然因素导致了空难的发生。
然而,虹桥机场的这起险些相撞事故的原因非常简单:从目前的媒体报道看,当时虹桥机场的天气和通讯没有什么问题,交流也没有什么障碍。出现如此险情,完全是人为事故,这不是话题君的主观臆断,而是航空部门的初步调查结论:
民航局通报显示,“10·11”事件是一起塔台管制员遗忘飞机动态,违反工作标准而造成的人为原因严重事故征候(不构成事故但影响或可能影响安全的事件)。具体来说,管制员违反相关规定,盲目指挥,双岗制责任落实不到位;330机组观察不周,不按规定,关闭了应答机。没有交叉检查,没有互相证实……
如果仅仅是因为违反工作标准,就造成一起飞机相撞,无论伤亡人数多少,责任人都会被永远被钉在航空史的耻辱柱上。
此次民航局及时处理,公布情况是好事,但话题君还注意到一个令人不安的细节,有媒体报道,当班管制员事后曾给330机长打电话请求瞒报,可见对于安全事件,抱着息事宁人态度的也不乏其人。
在航空安全领域,有一个著名的海恩法则: 每一起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则对企业来说是一种警示,它说明任何一起事故都是量的积累,是有原因、有征兆的;它同时说明安全生产是可以控制的,安全事故是可以避免的。
而且,这已不是国内第一次发生飞机险些相撞事件。公开报道显示,2008年,两家飞机在大连机场跑道发生飞行冲突,幸好飞行员当机立断,避免了事故的发生,据称当时两架飞机相距不过40米;2015年,一架山东航空的飞机准备起飞瞬间,前方一架越南航空的飞机滑入跑道,山航瞬间急刹,避免了撞机事故。
虹桥机场飞机险些相撞的事故,和上述险些相撞的事故放在一起分析、比较更合适。到底是为何发生这类事故,对责任人如何处罚,如何制定、落实更可行的安全规范,这些才是虹桥机场飞机相撞事故后,公众最该关心,航空部门最该回答的问题。
责任编辑:刘文昭