用《黑匣子思维》看待失败

每当发生飞行事故时，我们都会听到一个名词：“黑匣子”。“黑匣子”是飞机上的数据记录装置，记录电子系统操作指令、驾驶舱内人员对话等信息。通过分析这些记录数据，基本能够比较准确地判定事故原因，有助于修正操作规程，避免重蹈覆辙。

正是由于这种不断改进，航空业能够保持骄人的安全记录。2016年，全球航空业重大事故率为每百万架次0.39，即每256万架次飞行才会发生一次重大事故。

航空业对待失败的处置方式称为“黑匣子思维”，指的是一种在失败后能够开展调查、总结教训并从中学习的积极的意愿和决心。这种思维模式也可以推广到多种行业，帮助人们建立起从错误中学习的观念和机制，而不是被失败吓倒。

英国《泰晤士报》专栏作家马修。萨伊德基于“黑匣子思维”模式，从心理、经济、管理、文化等角度入手，探寻对失败和犯错的态度对商业、司法、医疗、体育以及我们日常生活和工作造成了多么大的影响。这些内容都记录在《黑匣子思维：我们如何更理性地犯错》。

2005年3月29日，一位37岁的母亲伊莱恩接受一次鼻窦手术，主刀医生是有37年执业经验的爱德华兹，麻醉师安德顿也有16年经验，医院设备一流。8：35，麻醉开始，由于部分身体功能因此停顿，需要给患者辅助呼吸，但是伊莱恩下颌肌肉紧张，无法使用通常的喉罩，8：41，安德顿改用插入导气管方式，依旧无法成功，伊莱恩的心率开始降低，另一位麻醉师和医生爱德华兹也来了，这种情况下的标准操作应该是气管切开术，经验丰富的护士迅速拿来了工具，但医生和麻醉师仍然在向口腔插入导气管。8：55，伊莱恩在缺氧20分钟后，血氧饱和度水平终于恢复到可接受值，缺氧状态已持续20分钟，脑部出现毁灭性损伤。而医生在告知家属时，说：“麻醉过程中出了问题，麻醉师已经尽全力了，但于事无补”，手术过程中插管失败、忽略气管切开手术、护士的提醒等失误只字未提。13天后，伊莱恩撒手人寰。

这是一起典型的医疗事故。美国医疗研究机构的调查报告显示，仅在美国，每年约有100万患者因诊疗错误受到伤害，12万人因此死亡，甚至有报告认为这一数据高达40万，医疗事故是美国第三大致死原因，仅次于心脏病和癌症。在中国，有数据显示2014年内地医疗事故死亡人数为40万人，还不包括药物伤害、过度医疗等问题，医患矛盾、医患纠纷层出不穷的现象有其客观因素。

人们通常寻找医疗事故频发的原因时，通常会认为存在很多因素，包括疾病复杂性、医疗资源有限、需要短时间内作出判断等， 但人们发现一些与行业观念相关的潜在因素也会导致错误发生。如果这些因素能够纳入公开报告机制，进行坦诚评估，这些错误会被发现并得以改进，阻止问题再次发生，但是现实中问题依旧频频出现。

一、面对失败的态度

人类思维有种现象叫作“闭路循环”，是指与错误、缺点相关的信息被人为曲解或者忽视，导致失败发生后无法进步。与之相对的是“开路循环”，是指有关错误的反馈信息得到妥善处理，指引人走向进步。在对伊莱恩事故进行调查的过程中，发现逃避责任的思维植根于医疗行业中，事故频发的原因不在于失败，而在于对待失败的态度，承认失败意味着“无能”，会丧失“自尊”，这种抗拒失败的心理阻碍了改善现状。

相反，在航空业中，一旦发生重大事故时，独立的调查员会进行调查，即使是飞行员发生距离过近、高度错误等小失误时，也必须提交报告。技术发展还能使航空公司实时采集、传送、监控航班大量参数，对飞机状态进行持续分析，找出需要关注的问题，进一步提升航空安全。

哲学家卡尔/波普尔指出，正是凭借对自身错误的警觉和反应，科学才能保持进步，“科学是极少数——也许是唯一——能让错误得到系统性批评并常常得到纠正的人类活动。”不断得到反馈、发现并承认错误、进行思考和改正的过程，就是认知科学性进步的过程，如果将它运用到个人的学习、生活、工作中，就是一个持续进步的“刻意练习”过程。

二、认知失调和精益创业

人们为什么不愿承认自己的错误呢？这是一个中国人所谓的“面子”问题。心理学家费斯汀格揭示了一种心理机制，人们在面对足以挑战自身信仰的证据时，倾向于篡改证据，而不是转变信仰，会创造新的解释，有时则干脆忽视这些证据。费斯汀格对这种“认知失调”行为的解释是，多数人认为自己聪明睿智，不会受骗上当。因此发现错误时，人们会面临两种选择：要么被迫面对并承认错误，但这会伤害到自尊心，要么否认错误，掩饰、篡改甚至忽视证据，以此证明自己一直是对的。事实上，我们越确信自己的判断，就越容易掉入认知失调陷阱。这种自我欺骗的行为会让我们不自觉地为自己的行为寻找借口，最终我们为了自己虚无飘渺的“自尊”，错过学习的机会，失去进步的动力。

认知失调还会引发一些有趣的现象。例如“处置效应”，在股票投资中，一般投资人会倾向于卖出未来可能获得收益的股票，而持有已经下跌的股票，因为一旦出售，纸面上的损失就固化为现实的损失，人类天生的损失厌恶心理会在我们持有股票时不断用“以后有机会反弹”来进行自我安慰；再比如“证实性偏见”，就是人总是尝试证实自己的假设，在谷歌面试的一个测试中，测试者给出2、4、6三个数字，要求受试者通过提问后续的数字推理数列的规律，多数人先假定是等差偶数数列，接着不断寻找偶数去验证，而一个理智清晰的人则会尝试证伪，比如选7、5、2……等，经过证伪的尝试，能够更接近真相。

要想从失败中学习，克服认知失调的缺陷，必须承认错误，通过不断试错寻求进步。自然界的进化就是采取不断试错、适者生存的方式演化。市场经济中，竞争也是一种试错机制，破产就是自然选择的结果。航空业是发生的事故也为改进提供了机会。最新的证据来自谷歌的AlphaGo Zero，这个围棋程序是完全从0开始，不经任何人工输入，在三天内进行了近500万次自我试错的迭代，以100：0的成绩击败与李世石对战的旧版。

在硅谷，高技术企业抛开了写出完善代码的理想，代之以“尽早开始试错”的理念，只要做出一个“最小可行产品”即投入测试使用，在使用过程中不断发现设计的缺陷和使用者的偏好，然后加以改进，这种在失败中寻找出路的工作方法带来了高科技企业的发展理念：精益创业。

三、边际收益策略

在试错的过程中，边际收益策略被证明是一种有效的办法。这种方法是将一个宏大目标分解为小问题，这有两个好处，第一，能够将各个因素隔离开，便于找出哪些因素对最终结果产生作用、哪些没有。实践表明，真实起作用的因素并非如专家分析或想象的那样。例如，在评估提升非洲国家教育水平的援助资金使用效果时，对照实验表明，发放免费教科书、发放直观教具这些被认为理所当然的方法效果并不明显，取得显著效果的居然是发放驱虫剂。第二，能够实现最优化循环。大问题拆解成小问题后，我们会面对更多的失败，因此也能学到更多，取得更大的进步。现代技术能够采集和分析海量数据，解决分析结果显示的问题，需要更高的判断力和创造力。这种创造力和数据采集能力的相互促进、共同提高的复杂作用，形成了最优化循环。

在企业经营中，广告资金投入究竟是哪些因素产生了效果，传统理论认为是难以确认的，谷歌公司尝试通过多次随机对照试验确定最佳颜色，不断吸引用户的注意力，这种尝试为谷歌带来了数以亿计的营收增长。

四、重新定义失败

顶级职业联赛出场718次，代表国家队出场115次，任意球破门65次，四国顶级联赛冠军，这就是大卫·贝克汉姆，英格兰足球史上最出色的球员之一，但他童年时期并不是一个天才型的选手，他6岁时，经常用整个下午来练习颠球。他一次次体验失败，但从每次失败中，他都能学会改进。到9岁时，他的颠球记录是2003次。然后是任意球的练习……

从大脑运行机制、个人成长、企业经营、社会运行机制等各个方面，我们都有证据表明：失败是学习的途径，有时甚至是唯一的途径。当我们用这种全新的视角来看待失败，我们就拥有了成长型思维的观念，以此来指导生活、工作，我们的能力就是动态的，随着我们不断拓展知识边界的努力而越来越强大。我们能够带着求索的目光跨入更为广阔的未知领域，发现新问题，找到新方法，不断进步。

为了实现这一理想，最重要的一点是要彻底改变我们对失败的认识，抛开所谓的“面子”、“自尊”，抛开“失败＝无能”的观念，失败是生活和学习的一部分，在失败和错误中学习，能够大大提升我们的能力。