每当发生飞行事故时,我们都会听到一个名词:“黑匣子”。“黑匣子”是飞机上的数据记录装置,记录电子系统操作指令、驾驶舱内人员对话等信息。通过分析这些记录数据,基本能够比较准确地判定事故原因,有助于修正操作规程,避免重蹈覆辙。
正是由于这种不断改进,航空业能够保持骄人的安全记录。2016年,全球航空业重大事故率为每百万架次0.39,即每256万架次飞行才会发生一次重大事故。
航空业对待失败的处置方式称为“黑匣子思维”,指的是一种在失败后能够开展调查、总结教训并从中学习的积极的意愿和决心。这种思维模式也可以推广到多种行业,帮助人们建立起从错误中学习的观念和机制,而不是被失败吓倒。
英国《泰晤士报》专栏作家马修。萨伊德基于“黑匣子思维”模式,从心理、经济、管理、文化等角度入手,探寻对失败和犯错的态度对商业、司法、医疗、体育以及我们日常生活和工作造成了多么大的影响。这些内容都记录在《黑匣子思维:我们如何更理性地犯错》。
2005年3月29日,一位37岁的母亲伊莱恩接受一次鼻窦手术,主刀医生是有37年执业经验的爱德华兹,麻醉师安德顿也有16年经验,医院设备一流。8:35,麻醉开始,由于部分身体功能因此停顿,需要给患者辅助呼吸,但是伊莱恩下颌肌肉紧张,无法使用通常的喉罩,8:41,安德顿改用插入导气管方式,依旧无法成功,伊莱恩的心率开始降低,另一位麻醉师和医生爱德华兹也来了,这种情况下的标准操作应该是气管切开术,经验丰富的护士迅速拿来了工具,但医生和麻醉师仍然在向口腔插入导气管。8:55,伊莱恩在缺氧20分钟后,血氧饱和度水平终于恢复到可接受值,缺氧状态已持续20分钟,脑部出现毁灭性损伤。而医生在告知家属时,说:“麻醉过程中出了问题,麻醉师已经尽全力了,但于事无补”,手术过程中插管失败、忽略气管切开手术、护士的提醒等失误只字未提。13天后,伊莱恩撒手人寰。
这是一起典型的医疗事故。美国医疗研究机构的调查报告显示,仅在美国,每年约有100万患者因诊疗错误受到伤害,12万人因此死亡,甚至有报告认为这一数据高达40万,医疗事故是美国第三大致死原因,仅次于心脏病和癌症。在中国,有数据显示2014年内地医疗事故死亡人数为40万人,还不包括药物伤害、过度医疗等问题,医患矛盾、医患纠纷层出不穷的现象有其客观因素。
人们通常寻找医疗事故频发的原因时,通常会认为存在很多因素,包括疾病复杂性、医疗资源有限、需要短时间内作出判断等, 但人们发现一些与行业观念相关的潜在因素也会导致错误发生。如果这些因素能够纳入公开报告机制,进行坦诚评估,这些错误会被发现并得以改进,阻止问题再次发生,但是现实中问题依旧频频出现。
一、面对失败的态度
人类思维有种现象叫作“闭路循环”,是指与错误、缺点相关的信息被人为曲解或者忽视,导致失败发生后无法进步。与之相对的是“开路循环”,是指有关错误的反馈信息得到妥善处理,指引人走向进步。在对伊莱恩事故进行调查的过程中,发现逃避责任的思维植根于医疗行业中,事故频发的原因不在于失败,而在于对待失败的态度,承认失败意味着“无能”,会丧失“自尊”,这种抗拒失败的心理阻碍了改善现状。
相反,在航空业中,一旦发生重大事故时,独立的调查员会进行调查,即使是飞行员发生距离过近、高度错误等小失误时,也必须提交报告。技术发展还能使航空公司实时采集、传送、监控航班大量参数,对飞机状态进行持续分析,找出需要关注的问题,进一步提升航空安全。
哲学家卡尔/波普尔指出,正是凭借对自身错误的警觉和反应,科学才能保持进步,“科学是极少数——也许是唯一——能让错误得到系统性批评并常常得到纠正的人类活动。”不断得到反馈、发现并承认错误、进行思考和改正的过程,就是认知科学性进步的过程,如果将它运用到个人的学习、生活、工作中,就是一个持续进步的“刻意练习”过程。
二、认知失调和精益创业
人们为什么不愿承认自己的错误呢?这是一个中国人所谓的“面子”问题。心理学家费斯汀格揭示了一种心理机制,人们在面对足以挑战自身信仰的证据时,倾向于篡改证据,而不是转变信仰,会创造新的解释,有时则干脆忽视这些证据。费斯汀格对这种“认知失调”行为的解释是,多数人认为自己聪明睿智,不会受骗上当。因此发现错误时,人们会面临两种选择:要么被迫面对并承认错误,但这会伤害到自尊心,要么否认错误,掩饰、篡改甚至忽视证据,以此证明自己一直是对的。事实上,我们越确信自己的判断,就越容易掉入认知失调陷阱。这种自我欺骗的行为会让我们不自觉地为自己的行为寻找借口,最终我们为了自己虚无飘渺的“自尊”,错过学习的机会,失去进步的动力。
认知失调还会引发一些有趣的现象。例如“处置效应”,在股票投资中,一般投资人会倾向于卖出未来可能获得收益的股票,而持有已经下跌的股票,因为一旦出售,纸面上的损失就固化为现实的损失,人类天生的损失厌恶心理会在我们持有股票时不断用“以后有机会反弹”来进行自我安慰;再比如“证实性偏见”,就是人总是尝试证实自己的假设,在谷歌面试的一个测试中,测试者给出2、4、6三个数字,要求受试者通过提问后续的数字推理数列的规律,多数人先假定是等差偶数数列,接着不断寻找偶数去验证,而一个理智清晰的人则会尝试证伪,比如选7、5、2……等,经过证伪的尝试,能够更接近真相。
要想从失败中学习,克服认知失调的缺陷,必须承认错误,通过不断试错寻求进步。自然界的进化就是采取不断试错、适者生存的方式演化。市场经济中,竞争也是一种试错机制,破产就是自然选择的结果。航空业是发生的事故也为改进提供了机会。最新的证据来自谷歌的AlphaGo Zero,这个围棋程序是完全从0开始,不经任何人工输入,在三天内进行了近500万次自我试错的迭代,以100:0的成绩击败与李世石对战的旧版。
在硅谷,高技术企业抛开了写出完善代码的理想,代之以“尽早开始试错”的理念,只要做出一个“最小可行产品”即投入测试使用,在使用过程中不断发现设计的缺陷和使用者的偏好,然后加以改进,这种在失败中寻找出路的工作方法带来了高科技企业的发展理念:精益创业。
三、边际收益策略
在试错的过程中,边际收益策略被证明是一种有效的办法。这种方法是将一个宏大目标分解为小问题,这有两个好处,第一,能够将各个因素隔离开,便于找出哪些因素对最终结果产生作用、哪些没有。实践表明,真实起作用的因素并非如专家分析或想象的那样。例如,在评估提升非洲国家教育水平的援助资金使用效果时,对照实验表明,发放免费教科书、发放直观教具这些被认为理所当然的方法效果并不明显,取得显著效果的居然是发放驱虫剂。第二,能够实现最优化循环。大问题拆解成小问题后,我们会面对更多的失败,因此也能学到更多,取得更大的进步。现代技术能够采集和分析海量数据,解决分析结果显示的问题,需要更高的判断力和创造力。这种创造力和数据采集能力的相互促进、共同提高的复杂作用,形成了最优化循环。
在企业经营中,广告资金投入究竟是哪些因素产生了效果,传统理论认为是难以确认的,谷歌公司尝试通过多次随机对照试验确定最佳颜色,不断吸引用户的注意力,这种尝试为谷歌带来了数以亿计的营收增长。
四、重新定义失败
顶级职业联赛出场718次,代表国家队出场115次,任意球破门65次,四国顶级联赛冠军,这就是大卫·贝克汉姆,英格兰足球史上最出色的球员之一,但他童年时期并不是一个天才型的选手,他6岁时,经常用整个下午来练习颠球。他一次次体验失败,但从每次失败中,他都能学会改进。到9岁时,他的颠球记录是2003次。然后是任意球的练习……
从大脑运行机制、个人成长、企业经营、社会运行机制等各个方面,我们都有证据表明:失败是学习的途径,有时甚至是唯一的途径。当我们用这种全新的视角来看待失败,我们就拥有了成长型思维的观念,以此来指导生活、工作,我们的能力就是动态的,随着我们不断拓展知识边界的努力而越来越强大。我们能够带着求索的目光跨入更为广阔的未知领域,发现新问题,找到新方法,不断进步。
为了实现这一理想,最重要的一点是要彻底改变我们对失败的认识,抛开所谓的“面子”、“自尊”,抛开“失败=无能”的观念,失败是生活和学习的一部分,在失败和错误中学习,能够大大提升我们的能力。