11床 彭桂华 男 78岁 136167 左侧小脑出血溃入脑室系统。
入院时间：2016.09.23
查房时间：2016.10.25
患者家属陈述，认为可靠 平车入院
主诉：头痛头昏伴口齿不清2小时。
现病史：患者诉于2小时突发头痛头昏，伴口齿不清，当时未作特殊处理，休息后症状无明显缓解，间断呕吐2次，为胃内容物，无血块及咖啡色液体，无晕厥抽搐，急送入我院急诊科就诊，急诊行头部CT片提示小脑出血溃入脑室系统，急诊予以“甘油果糖”脱水降颅压后，以“小脑出血”收入我科，自起病来以后，患者精神较差，无抽搐，未进食，大小便未解。
既往史：有高血压病史，不规律服用贝那普利控制血压，血压未监测，有慢性支气管炎、血吸虫性肝病病史，否认“糖尿病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，否认涉足疫区，平时生活基本规律，不规律饮酒，抽烟平均3-5支/日。
婚育史：20岁结婚，育有1子2女，家人体健。
家族史：家中无特殊遗传疾病史可询。
体 格 检 查
T：36.8°C P：90次/分 R：20次/分 BP193/110mmHg发育正常，营养良好，嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口齿不清，自动体位，检查合作，平车推送入院，脑膜刺激征阳性。GCS=E3V5M6=14分。各关节活动可，双侧肢体肌力肌张力正常。
辅助检查: 2016-09-23我院头颅CT示：左侧小脑出血溃入脑室系统。，双侧巴氏征（+）。乙肝表面抗体:37.711mIU/ml , 乙肝核心抗体:3.222PEIU/ml , 甘油三酯:7.14mmol/L , 葡萄糖:6.26mmol/L , 肌红蛋白:670.0ug/l , 同型半胱氨酸:15.60umol/l , ABO正定型:B , ABO反定型:B , Rh(D)血型:阳性 , *白细胞数目:13.07x10^9/L , 中性粒细胞百分比:88.61% , 淋巴细胞百分比:4.92% , 淋巴细胞数目:0.64x10^9/L ,
入院诊断：1、左侧小脑出血溃入脑室系统。
2、高血压3级很高危组
3、慢性支气管炎
4、血吸虫性肝病
5.左肾重度积水，右肾轻度积水。
简要病情发展及治疗：入院时予以重症监护护理、告病危、禁食、绝对卧床休息、持续吸氧、心电监护、单唾液酸四己糖神经节改善神经功能，甘油果糖减轻脑水肿，地儿硫卓控制血压、k1止血、奥美拉唑护胃、溴已新化痰等对症支持治疗。
09月24 日复查头部CT：左小脑血肿形态、范围较前未见明显变化，灶周轻度水肿；诸脑室内出血灶未见增多，腹部CT提示：左肾重度积水，右肾轻度积水。治疗上积极控制、监测血压，予持续心电监护及吸氧。
09月25日 查：神清，P87次/分，BP145/75mmHg，患者血压仍偏高，加用苯磺酸左旋氨氯地平控制血。
09月26日 查：BP130/75mmHg，嗜睡，复查头部CT：左小脑血肿范围缩小，密度减低，灶周水肿大致同前；诸脑室内出血灶较前吸收减少，当前治疗有效，今停维生素k组，继续改善神经功能，营养支持治疗。
09月29日 查：BP130/75mmHg，嗜睡，患者精神较差，复查血常规、血气提示：酸碱度:7.451 , 氧分压:121mmHG , 温度校正酸碱度:7.454 , 温度校正氧分压:120mmHG , 谷草转氨酶:51.0U/L , 白球比:1.13 , 葡萄糖:9.88mmol/L , 白细胞数目:13.2710^9/L , 中性粒细胞百分比:87.81% , 淋巴细胞百分比:3.82% 。现患者病情稳定继续改善神经功能，营养支持治疗。
10月02日 呕吐一次，小便清亮，大便未解。查：BP133/76mmHg，嗜睡，颈稍抵抗，加用复方甘露醇脱水降颅压，患者无肺部感染今停溴已新化痰，继续营养神经治疗。
10月03日 小便失禁，予以留置导尿。会阴护理。
10月05日 患者尿液呈茶红色，尿道外口漏尿，定期膀胱功能训练，予以泌淋清胶囊口服排尿。导尿管已更换，今予以膀胱冲洗，嘱多饮水。
10月08日 患者躁动，偶有胡言乱语，予以复方氯丙嗪，地西泮镇静后现出昏睡状，三腔导尿管内引流出茶红色尿液，少量沉渣。复查血常规：白细胞数目:10.9410^9/L , 中性粒细胞百分比:86.94% , 淋巴细胞百分比:3.92% ,电解质正常。继续长春西汀及尼莫地平预防脑血管痉挛，继续予以庆大霉素膀胱冲洗。患者尿培养提示肺炎克雷伯菌感染。 。 10月11日 患者仍有躁动，间断安静入睡，喉中有痰，双肺呼吸音粗，三腔导尿管内引流出淡黄色尿液，仍有少量沉渣。加用氨溴索化痰，继续膀胱冲洗。 10月12日 患者发热，体温达38.7℃尿管内存在絮状物，结合尿培养结果，考虑泌尿系统感染诊断成立，根据药敏实验，选用头孢唑污抗感染治疗，继续膀胱冲洗。
10月15日 无发热，三腔导尿管内引流出淡黄色尿液，仍有少量沉渣。血红蛋白浓度:118.00g/L , 中性粒细胞百分比:85.74% , 淋巴细胞百分比:5.72% ,电解质正常，继续抗感染、化痰，改善循环治疗。
10月18日 现患者已无发热，抗生素已使用5天，老年体弱病人，为防止二重感染，今考虑停用抗生素。患者皮肤弹性差，营养条件差，加强静脉营养，继续改善循环，化痰治疗。
10月22日 三腔导尿管内引流出淡黄色尿液，仍有少量沉渣。予以左氧氟沙星治疗
概述：脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。
病因与发病机制
（一）病因：大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
（二）发病机制：概述：脑出血，俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。
病因与发病机制
（一）病因：大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
（二）发病机制：
(1)微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤。其直径一般500μm 高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100～300μm的动脉上，这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂造成脑出血。 (2)脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压对脑实质内直径100～300μm小穿通动脉管壁内膜起到损害作用。血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。 (3)脑动脉粥样硬化：多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变，包括局部肪和复合糖类积聚、出血或血栓形成、纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬
化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶。
(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。
临床表现：
高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆。50%的病人出现头痛并很剧烈，见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血不同而异。基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状，约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏见临床类型及特点：
(1)基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位 。壳核或丘脑扩张血肿压迫运动和感觉纤维产生对侧运动 ，感觉功能障碍。 典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫 、偏身感觉缺失和偏盲等)；大量出血可出现意识障碍。
①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂， 通常引起较严重运动功能缺损 ，持续性同
向性偏盲， 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 ，主侧半球可有失语。
②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致 ，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲。出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症；丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好 。丘脑出血特点是：上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出。大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。如凝视鼻尖，意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等。累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动，如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底核区出血。
③尾状核头出血：较少见， 表现头痛 、呕吐及轻度脑膜刺激征 ，无明显瘫痪 ，颇似蛛网膜下隙出血 ，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。 (2)脑叶出血：常由脑动静脉畸形病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征、癫痫发作较常见、昏迷较少见、顶叶出血最常见、可见偏身感觉障碍、空间构象障碍；额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可见失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲。
(3)脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间，大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑，患者于数秒至数分钟内陷入昏迷，四肢瘫痪和去皮质强直发作，可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等 通常在48h内死亡 。小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，可较好恢复。
（4）中脑出血罕见 轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征。 重症表现深昏迷 ，四肢弛缓性瘫痪 ，迅速死亡，可通过CT确诊。
(5)小脑出血：小脑齿状核动脉破裂所致。起病突然，数分钟内出现头痛、 眩晕 、频繁呕吐 、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪，病初意识清楚或轻度意识模糊。轻症表现一侧肢体笨拙 、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在 ，肢体瘫痪及病理反射等。晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍 ，可因枕大孔疝死亡。 暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。
(6)原发性脑室出血：占脑出血的3%～5% 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍
及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下隙出血，可完全恢复预后好。大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等。病情危笃，多迅速死亡。
辅助检查：
1.血液检查：可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍
2.影像学检查：
1) CT检查：是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。 2) MRI检查： 急性期幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5 w
后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。 3) 数字减影脑血管造影（DSA）：怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。
3.腰椎穿刺检查：脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。
治疗要点
急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症 1、调控血压 急性期一般不应用降压药物降血压 2、控制脑水肿，预防脑疝 ，使用20%甘露醇、速尿、布瑞得等。糖皮质激素慎用。 3、应用止血药和凝血药 止血敏、立止血、止血芳酸、EACA、洛赛克等 4、维持机体需要量 经胃管鼻饲，给予相应的补液量 5、早期康复
护理诊断：
1、头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 2、活动无耐力：与肌力下降，肢体偏瘫有关 3、自理缺陷：与肢体偏瘫有关
4、焦虑，紧张：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 5、潜在并发症：脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎缩 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关 7、体温过高：与肺部感染有关 8、营养失调：低于机体需要量 9、有外伤的危险 护理措施：
1、生活自理缺陷：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生（2）协助喂食、翻身、被动肢体活动。
2、有外伤的危险：（1）加用床挡，防止坠床（2）嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。 3、头痛：（1）卧床休息，头部制动（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。
4、潜在并发症：脑疝 密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。如发现颅内压增高或脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。脑出血病人应绝对卧床休息，病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，防止颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。严密监测血压，发现血压过高或过低均应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗。
5、潜在并发症：尿路感染 脑出血患者小便大多不能自理，需留置导尿。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量，做好会阴部护理。
6、潜在并发症：便秘（1）多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟（3）必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。
7、体温过高：与肺部感染有关 定时巡视病人，给予翻身拍背，利于痰液排出察痰液色质量；提供舒适的病房环境，注意保暖；给予持续低流量吸氧；如出现高热，及时遵医嘱给药。
8、营养失调：低于机体需要量 急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变，如发现胃液呈咖啡色，应高度重视是否有消化道出血现象并及时通知医生进行处理。同时鼻饲液体温度以不超过30℃为宜，每日总热量8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。注意口腔卫生，做好口腔护理，防止感染。
9、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关 压疮形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严重时可继发感染危及生命。为了预防压疮的发生，床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整干燥，并每2-3小时协助翻身一次，避免局部皮肤长时间受压，促进局部血循环，防止皮肤受摩擦，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。
10、促进病人肢体功能恢复 瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用。
健康教育
1.疾病知识 向病人和家属介绍有关疾病的基本知识，告知积极治疗原发病对防止再次出血的重要性;避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素;教会病人家属测量血压的方法，每日定时监测血压，发现血压异常波动及时就诊。
2.合理饮食 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新免刺激性食物及饱餐，多吃新
鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒;指导病人自我控制情绪，避免过分喜悦、焦虑、愤怒、恐惧、悲伤等不良刺激，保持乐观心态。
3.预防保健 家属的支持对病人疾病恢复很重要，引导家属以乐观的态度接受自己亲人躯体和精神方面的改变;让病人及家属理解功能锻炼越早，其疗效越好，教会病人及家属康复功能锻炼的具体操作方法;鼓励病人增强自我照顾的意识，通过康复锻炼，尽可能恢复生活自理能力;告知病人坚持功能锻炼，许多症状和体征可以得到改善，日常生活可部分或完全自理。
4.病情监测 向病人及家属介绍脑出血的先兆症状，如出现严重头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时，应及时就诊，教会家属再次发生脑出血时现场急救处理措施。