声明：本文内容仅为本人对好医保长期医疗险条款的个人理解。如与人保官方解释有冲突的，请以官方解释为准。
一、什么是既往症
买了医疗险的朋友对既往症应该不陌生。既往症从字面上的理解，简单用一句话概括就是：在投保之前，身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常，即所谓的「既往症」。
但事实上，每家保险公司医疗险的条款中，对既往症的定义都不尽相同。再加上大多数医疗险特别是百万医疗险，对既往症都是除外责任，免赔的。
因此有没有可能造成在同样的身体情况下发生了保险事故，这份顺利理赔了，另一份却因既往症而拒赔了呢？
二、各保险产品中关于既往症的区别
以好医保为例：“7.9 既往症 指投保前已患的、被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。”
平安E生保中：“7.20 既往症 指在本主险合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。”
不同于好医保，平安E生保在这条释义下有详细解释。
特别是第三条：“3、本主险合同生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。”
我的观点是：对既往症定义解释的越详细，意味着既往症的范围越小，因既往症而被拒赔的可能性也就越低。
另外还要着重强调的一点：好医保免责条款中的第3条，除了对既往症免责，而且还免责首次投保或非连续投保签发日期的前24个月内已经存在的疾病。
那么好医保与平安E生保对既往症定义的不同会不会造成理赔的差异呢？
三、可能发生的理赔场景
最近在与网友们沟通的过程中，遇到2个比较有代表性的理赔场景，这2个都与既往症有关。注：以下场景是在假设的前提下发生，并不代表实际发生过。
第一个是大肠癌
对医学比较了解的朋友可能知道，大肠癌的特点是早期无症状，或症状不明显，仅感不适、消化不良、大便潜血等。随着癌肿发展，症状才逐渐出现，但是仍不会显得太严重，具体表现为大便习惯改变、腹痛、便血、腹部包块、肠梗阻等，伴或不伴贫血、发热和消瘦等全身症状。
因为早期症状不明显，所以造成了大多数大肠癌一经发现就是晚期。
假如好医保和平安E生保都是在等待期过后确诊出大肠癌，那么赔付情况会不同吗？
我的观点是平安会理赔，好医保不一定会。
按照平安E生保对既往症的定义，大肠癌前期的一些症状虽然明显且持续存在，但是以普通人医学常识，我们仍不能知晓这是大肠癌的前期症状。这些症状很有可能会被误以为是便秘、痔疮等无关紧要的小病。
因此这类症状并不应该在其既往症的范围里，平安E生保不能以既往症的理由而拒保，除非是保险公司能举证被保险人在投保前或在等待期的时候，已知晓自身的实际情况。比如在投保前的就诊过程中，病历上的记录能证明医生曾怀疑这些症状是大肠癌前兆，建议进一步的观察，诊断等。
但是在好医保的条款中，并没有对既往症的释义作详细说明，消化不良、大便潜血、大便习惯改变、腹痛、便血等症状，便可以归类既往症中。
再加上好医保免责条款中还有一句：投保前24个月已存在的疾病。这句话如果缩小定义的话，应该为投保前24个月已确诊的疾病，但是条款中说的就是已存在。所以这里的存在指的是客观存在，并不会因未确诊而排除。
因此在投保后罹患大肠癌时，只要保险公司能证明被保险人在投保前有便血、腹痛等大肠癌的前兆和症状，好医保便能以既往症为由而拒赔。
第二个情况则比较少见。
10多年前的一次运动造成的手肘意外受伤，因无明显疼痛，且活动情况良好，所以也未引起重视，当时并没有去医院就诊治疗。
在买了好医保，且过了等待期后，因手肘部分突然感到不适，去县人民医院就诊时，不知是医生无意还是故意，或者是患者本人口误。医生在病历上写到：十余年前手肘受伤，受伤后发现一肿块，2月前发现肿块增大。
在接下来的诊疗中，不幸被确诊为纤维肉瘤，一种恶性肿瘤。
其实当时我听到手肘部位发现恶性肿瘤时，我第一反应是皮肤癌。纤维肉瘤这个疾病我之前从来就没有听说过也没有了解过。在查阅了相关的资料后发现，纤维肉瘤的病因并不确定，但多数与运动损伤、放射性照射等诱因有关。
根据医生在病历上的描述，10余年前发生的肿块已是客观存在的事实，且与后来确诊的纤维肉瘤有直接的关联性。那么这种情况下，好医保和平安E生保的理赔结果会不一样吗？
我个人的观点仍然是平安能赔，好医保不一定能。
先说平安E生保，虽然10余年前的肿块一直客观存在。但是根据医生描述，患者并无明显疼痛，活动情况良好，而且10余年来，并无增大、恶化等情况。按照普通人的医学常识，甚至在肿块变大前去医院就诊，仍有很大的可能自查或被医生诊断为脂肪瘤等其他无关紧要的疾病。用E生保对既往症的定义来解释就是，虽然症状持续存在，但是以普通人的医学常识不足以知晓的并不能归为既往症。
因此我个人的观点是平安E生保可以也应该理赔。
而好医保的话，按照我对其条款的理解。首先通过医生在病历上的描述可知，肿块在投保前已客观存在，患者也知晓该症状。并且该症状与后续确诊的恶性肿瘤有着直接的关联性。
根据好医保对责任免除的约定以及对既往症的定义来看，好医保如果作出拒赔决定的话，是符合好医保产品条款内容的。
以上这两种情况的理赔结果仅为我个人观点，并不意味着实际理赔结果就是如此。
四、写在最后
我很希望以上我对理赔结果的分析是错误的，人保健康官方的能出面反驳我的观点，并给出准确的官方解释。这样也算是堵住了一个拒赔的可能性。
事实上在众多百万医疗险中，对既往症的定义大多和平安E生保的类似。目前我只发现好医保在既往症的定义上留有后门，或者说挖了一个坑。
好医保这个做法我也能理解，毕竟好医保的健康告知太过于宽松，再加上6年的保证续保期。如果不留一些后门，不设置一些止损的点。估计会因大量的理赔而蒙受巨大的经济损失吧，保险公司终归不是慈善机构，他们是需要盈利的。
但是我要指出的是，正是因为这种买时简单、理赔难的“宽进严出”现象，造成了大多数人对保险的抵触情绪。
很多人买保险其实买的就是一份安心。然而买的时候容易，并不意味着理赔的时候会顺利。所以说我们需要的不仅是一份保单，更需要的是在发生风险后，能够顺利的获得理赔的保单。
作为保险从业人员，我们之所以咬文嚼字的研究保险条款，认真仔细的与客户沟通其身体情况。正是为了防止后续可能发生的理赔纠纷。在我看来，完整的保险销售环节里，比如售前咨询以及承保后的服务，都应围绕着发生风险时能顺利获得理赔而进行。
拿医疗险来说，售前咨询服务体现在根据客户的实际情况选择能顺利投保并能满足客户就医需求的保险产品。
而售后服务并不是简单的收集整理一些理赔材料，重点应该是在客户就医前，根据客户的身体状况以及所购买保险产品的内容，沟通出合适的就医方案与注意事项，确保顺利理赔与就诊质量的同时，尽可能的将所有合理的医疗费用囊括在保险产品的报销范围内，并避免出现理赔纠纷。
没有完美的保险产品，我们也不应一味的推销产品，我们要做的是尽力帮助客户避开产品中的缺点。
如果说保险合同是一份对赌协议，那我们保险经纪人的价值就是确保客户在这份对赌协议中，不吃亏。
最后再说一个好医保在健康告知中的坑。
急性呼吸系统疾病、急性肠胃炎等疾病如果痊愈后，在大多数百万医疗险中是会正常承保的，后续如果住院，是可以正常理赔的。
但是在好医保中，这几个疾病就算痊愈了，后续再次住院时，虽不会被定义为既往症，但仍会按照健康告知中所说的，作为除外责任处理。
具体是哪几个疾病，各位可以去看看好医保的健康告知。
明亚保险经纪人 刘志鹏
专注于医疗险，提供家庭保障组合方案设计、保险理赔服务等。
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