董老师开讲——说说支付宝“互助宝”首个理赔争议案例

大家好，我是保小白的师傅董老师，新闻热点经常会和保险有关，媒体报道因为导向是不同，关注的更多是事件的影响，而不是背后的专业逻辑和解决方案，作为保险行业资深的董老师今忍不住天要开讲了。

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“3月27日的今日头条有一条重要新闻和保险行业相关。之前高调上线的“相互保”更名为“相互宝”，如今出现了第一个理赔争议。

事情经过大致如下，2018年12月，年近50的唐先生因为意外摔入了排水沟，由于伤势较重，一度陷入深度昏迷，截止目前，唐先生的住院治疗费用已经超过了50万元。此前唐先生加入了相互宝的互助计划，他的家属想通过这一方式获得10万元的互助金，但是相互宝调查员认为，唐先生此前因为皮肤炎长期服用过激素类药物，不符合有关申请要求。初步做出不给予互助金的结论。随后，唐先生的家属希望通过“赔审团”（相互宝成员通过考试可以成为赔审员，相互宝出现争议就会进入陪审团审议程序）决定是否获得互助金。3月26日，共有25万陪审员参与了投票，其中58%的赔审员支持调查员的结论，42%的赔审员支持唐先生及家属的诉求，唐先生的互助申请没有通过。

然后记者就这个问题咨询了律师，律师认为健康告知中“连续30天服用药物”的规定并未对药物种类进行限制，明显是很大漏洞。赔审团不应该咬文嚼字而应该具体问题具体分析，让更多人的得到帮助。”——以上主要内容摘自《今日头条》报道。

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之所以说，为什么媒体的报道引导的方向不对呢？

我们不妨从专业角度来看几个问题。

第一、唐先生的伤势是否符合重疾标准。

第二、如果没有如实告知是否构成拒赔理由。

第三、“相互宝”到底是不是保险

们先来看第一点，“唐先生因为意外摔入了排水沟，由于伤势较重，一度陷入深度昏迷，截止目前，唐先生的住院治疗费用已经超过了50万元”。唐先生购买的是《相互宝重症疾病互助计划条款》。其中1.4互助内容：“在计划期间内，成员经医院确诊因意外伤害导致患有本计划所定义的重症疾病，或者于等待期后经医院初次确诊非因意外伤害导致患有本计划所定义的重症疾病，该患病成员可以向我们发起互助申请。”

这里强调的是本计划所定义的重症疾病，那么唐先生符合吗？我们查阅了100种重疾条款，只有7.1.12深度昏迷有可能和唐先生的病情相关。深度昏迷规定“指因疾病或者意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统96小时以上”，那么唐先生的病情是否符合呢，我们只能说不确定。因为报道中只是说一度陷入深度昏迷，这个是否达到96小时，是否符合格拉斯分级结果5分或5分以下，不确定。

从保险理赔的角度看，只要提拱了二级以上以上的诊断证明，以及关键报告符合理赔标准，就应该理赔。

至于治疗费用超过50万，这一点跟是否理赔并没有直接关系。因为条款责任要求是符合本计划所定义的重疾标准，与实际治疗费用无关。这不是医疗补充。

第二、关于如实告知。保险投保之前，业务人员会询问客户的健康状况，这就是如实告知，“相互宝”是通过《健康要求协议及确认》来实现的，如果消费者浏览之后，选择符合要求，签约加入，就可以参与互助宝。如果选择不符合要求，系统会提示“抱歉，暂不能加入”。

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《健康要求》“本人承诺健康状况符合下列健康要求。如经核实本人健康不符合健康要求，将导致自动退出互助计划，且无法获得互助，已经分摊的金额不予退还。”

唐先生没有如实告知的内容是“拟加入相互宝的自然人近两年内没有连续服药超过30天或连续住院超过15天，目前没有接受住院治疗或医生建议住院治疗。”

这一点虽然规定明确，相信很多消费者并不一定都会仔细阅读《健康要求》而直接选择下一步。即时阅读，大多数人也不会觉得自己服用激素类药物治疗皮肤炎会有影响。而且这里的“近两年内”时间不是确定时间。

关于如实告知，保险公司的实际操作是，不问的可以不告知，问的一定要告知，并且提供之前的诊断资料。但是能不能承保，是要由核保医生来判断的，比如唐先生的这个情况，如果告知通常核保会正常通过。如果告知的内容核保医生认为不能确定风险，会延期6个月，到时候病人再补充资料投保；如果认为健康风险加大，有可能加费或者对特定疾病除外；如果风险过高，保险公司公司会拒保。但是这个是由专业核保医生判断的，而不是消费者自己。

那么如果没有如实告知，是不是一定不赔呢。在保险公司的实际案例中，是不一定。如果没有如实告知的内容和所理赔的疾病没有必然关系，通常保险公司会正常理赔。如果二者有直接相关，且被保险人故意隐瞒没有告知，保险公司会拒赔，且不退还保费。如果二者有直接相关，但是被保险人是因为过失没有告知（比如虽然有体检建议进一步复查，但是被保险自己没有关注），那么保险公司拒赔，但是可能退还已交保费。

不过目前我们目前看到“相互宝”规定是，只要经核实不符合健康要求，将自动退出互助计划，且无法获得互助。这个对消费者是不利的。

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三，“相互宝”到底是不是保险？《相互宝重症疾病互助计划条款》1.1明确规定，“本计划不是保险，我们不承诺您能够获得确定风险保障。”这就是“相互宝”和保险最大的区别。保险的作用是当你有风险的时候，能获得“确定的风险保障”，但是相互宝不承诺这一点。

而且后面还有一条“成员分摊互助金属于赠与行为，已经完全分摊的金额无法撤销。“其实这一条才是“赔审团”制度的法理依据，因为是赠与行为，所以通过投票决定是否赔，当然是合理的了。

实际上大家都参与过很多网络投票，说实话，你投出的每一票都是认真负责的吗？你具备判断的专业能力吗？其实都不一定，大部分人投票都是通过个人喜好，或者直觉。

但是我要问一句，真有一天，当你躺在病床上需要用钱的时候，你是希望自己能确定得到赔付，还是等待“赔审团”做出你是否能获得赔偿？

我们相信支付宝做“相互保”的初衷是好的，但是当保监会叫停“相互保”而改为“相互宝”的那一天起，这个产品本身就是一个从条款上完全像保险但不是保险的“畸形儿”。作为网络新生事物，你感兴趣可以参与。但是如果把家庭的风险保障交给它，我自己是不放心的。