病历材料真伪认定的几点思考（三）

关于病历材料实质性缺陷的认定

1.通过司法鉴定进行认定

对于病历真实性的异议，主要围绕着病历材料是否存在伪造、篡改、修改、变更或后补、新增等行为。

上述行为，直接影响病历材料的原始性、客观性和完整性，进而影响医疗纠纷中关键事实的查明和认定。

如果病历材料存在上述疑问，且能够引起合理怀疑的，应当对病历检材的真实性进行鉴定。

其中，对于纸质病历的鉴定，主要围绕“笔迹是否系伪造”、“笔迹的形成时间”、“签名盖章的形成时间”、“病历内容是否存在涂改、变造”等事实；对于电子病历真实性的认定，可以对计算机储存介质进行修复还原，恢复到修改、变造前的原始状态，以此确定电子病历的真实性和完整性。

2.法院综合认定

实践中，并非所有的病历材料都能进行真实性鉴定，也并非所有真实性鉴定都能得出明确的结论，所以需要综合认定病历材料的真实性。

病历材料是对患者诊疗过程的专业性记录，一般由多个不同主体在不同时间所作的记录形成，其形成过程富有逻辑，材料之间能够相互印证。伪造、篡改、后补或隐匿部分病历材料，都会造成前后记录矛盾、违反逻辑常识等问题。一般可以参考以下规则确定：

（1）对比主观病历与客观病历记载内容。

医学影像检查、化验单等客观病历，在一定程度上排除了人为记录的可能，可信度要高于人为制作的病历。

因此，判断病历材料是否真实、完整时，应将其归类为主观材料或客观材料，进而对其进行审查。

比如，审查是否存在误诊误治时，可以结合客观病历中的医学影像材料、化验单等印证；确定患者的死亡时间，可参考手术记录、护理记录、死亡通知书、病程记录、心电图数据、停尸间记录等材料。

（2）对比病历材料记载内容与其他证据材料。

病历材料之外的其他证据材料，对于判断病历相关内容的真实性十分必要。如用药清单、医疗费票据等证据，可以印证患者实际购买使用了哪些药物、实际采取了何种治疗手段和治疗方式等。

（3）对比患者个人实际情况与病历记载内容。

患者个人的实际情况，属于客观事实。如果病历材料记载内容与患者实际病情不符，则足以对该部分病历真实性的质疑。