Pilon骨折的诊断与治疗

概述

Pilon骨折为发生于胫骨远端并累及关节面,由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折,常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。

分型

Ruedi-Allgower分型

Pilon骨折的诊断与治疗_第1张图片
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Pilon骨折的诊断与治疗_第2张图片
表14.3Pilon骨折分型.jpg

AO-OTA分型

Pilon骨折的诊断与治疗_第3张图片
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Pilon骨折的诊断与治疗_第4张图片
表14.4Pilon骨折分型AO分型.jpg

C1:干骺端和关节面均为简单骨折
C2:关节面简单、干骺端粉碎骨折
C3:关节面粉碎骨折

治疗策略

1.保守治疗
指征:Ruedi I型骨折,骨折无明显移位,软组织损伤不严重;关节面解剖形态正常的严重粉碎性骨折及全身情况较差,不允许手术治疗

方法:闭合复位后石膏固定、跟骨牵引(6-8周)、外固定器固定

2.手术治疗
2.1手术治疗目的:①恢复胫骨下关节面;②修复维持胫骨内侧的支持;③修复骨缺损;④维持腓骨的长度与稳定

2.2术前处理:临时固定(跟骨牵引、外固定架)、消肿、初步复位、预防下肢静脉血栓

2.3适应证:
1、开放性骨折;
2、骨折伴有血管损伤;
3、骨折移位>2mm或关节面台阶>1mm,成角>5°
4、不能接受的下肢力线改变
禁忌证:
1、出现软组织肿胀或张力性水泡;
2、有周围血管疾病;
3、出现或可能出现局部感染;
4、存在骨筋膜室综合征;
5、患者全身情况不允许麻醉和手术。

2.4手术时机
如果患者存在进行性的软组织损伤,过早进行切开复位内固定容易导致皮肤坏死和伤口裂开
通常认为手术时间窗分为2个阶段,早期(6小时内)和晚期(6~12天后)。
如果存在严重的肿胀和软组织挫伤,手术时间可以延长到3周
可以进行手术的软组织条件为:手术部位的淤血吸收,骨折水疱处出现表皮再生,开放性骨折的伤口愈合且没有感染,软组织水肿消退且皮肤出现皱缩
低能量损伤,软组织损伤较轻,伤后68小时内可急诊手术。但多数情况下,软组织损伤的临床表现具有滞后性,谨慎的方法是伤后710天后再行手术
高能量损伤,软组织损伤较重,适合于伤后10~21天行延期切开复位内固定
老年患者,常需要延期至软组织肿胀完全消退时再手术,一般需2周时间
伤后6~8小时为清创的黄金时间,大部分可一期缝合创口,进行重要组织修复和骨折固定
伤后8~12小时如污染轻,损伤不重,根据创口感染可能性的大小,骨折固定可以选择外固定架或钢板固定,清创缝合或部分缝合伤口
伤后12~24小时酌情是否清创,可选择骨牵引或外固定架固定,创口缝或不缝
遇骨外露情况,选择合适的时机,尽早采用皮瓣移植消灭创口

2.5手术入路选择
手术入路的种类
选择的依据:骨折线位置、骨折块的位置、软组织条件
入路选择的策略:
骨折角:从关节中心发出的主要骨折线与胫腓轴之间的夹角,角度越大,骨折线越居于内侧
如果骨折<90°,选择外侧切口,切口选择在趾伸肌和第三腓骨肌之间;如果骨折角>90°,选择标准的前内侧切口。

Pilon骨折的诊断与治疗_第5张图片
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2.6固定物的选择和放置的位置
软组织覆盖良好的一般选择内固定,如接骨板或螺钉
骨折伴有软组织条件差、缺损、感染;骨折粉碎或有骨缺损需辅助固定者,一般选用外固定架

2.7是否需要植骨
2.8并发症
2.9术后处理

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