《关于在中国胸痛中心建设中，如何再次全面评价【COMMIT/CCS-2】的价值与反思》

作者：周乐今

        不可否认，相较于其他心血管疾病的常用治疗药物，β受体阻滞剂是拥有我国本土循证医学证据最为充分的药物之一，早在2005年，45,852例全部来自我国急性心梗患者的COMMIT/CCS-2临床试验结果，提供了国人对这类药物珍贵的疗效和安全性的第一手证据；当然，也同时为全球ACS临床实践提供了迄今为止最大样本的重要证据；相继改写了包括ACC、ESC等在内的19项国际和国内指南。

        COMMIT/CCS-2临床试验（非PCI时代）结果清楚的证明，在无β受体阻滞剂禁忌证的ACS患者，国人口服200 mg/日酒石酸美托洛尔并等值转换为琥珀酸美托洛尔组与安慰剂组的完成率分别为86.2%和91.6%；两组发生Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞的比率没有任何差异，其耐受性和不良反应发生率与西方同类研究相似。PCI时代的METOCARD -CNIC和ERALY- BAMI 研究结论更进一步论证COMMIT/CCS-2的结果和β受体阻滞剂应用模式。

      然而，12年后的今天，China PEACE的结果却清晰的揭示，这些宝贵的国人大规模β受体阻滞剂循证证据在我国的临床实践中却未得到广泛遵循，现状令人忧虑……值得我们深思：BB治疗不规范现象背后的原因到底是什么???

      也许……30余年来，我国心血管学界曾经一切以“支架”论英雄、唯“血管保护”论成败……，长期忽视了“心脏保护”——对【Post-MI抗重塑管理】理念与模式的缺失才是根本性原因！

      目前，全国各大型医疗机构凸显普遍存在临床医师对β受体阻滞剂理念更新缺失，表现为对β受体阻滞剂临床应用实战能力低下——呈现出介入手术量很大、手术能力越来越强，但β受体阻滞剂等“心脏保护”剂应用严重不足的“非对称”状态……！在建立胸痛中心模式直接PCI达成率逐年提升的前提下，对于ACS发病24小时（尤其是STEMI，12小时）内，针对无禁忌证者仍然对早期应用β受体阻滞剂心存忌惮、畏首畏尾……甚至仍以个人用药习惯将BB视作PCI术的禁忌证 ——既鉴之不明，又治之不勇！失去了β受体阻滞剂的最佳干预时机！这也是为何“全球第二支架大国”STEMI死亡率未下降的又一重大因素！

        根椐现有理论认知与证据，心肌坏死 即刻已自动启动重塑模式（早期重塑6~8W，8W后进入晚期重塑），无禁忌证ACS患者给予早期使用“标准制剂&标准剂量”BB可明显降低住院期间恶性心律失常&心脏破裂发生率，同时，早期联合应用RASI可充分抑制与阻遏早期心脏快速重塑，防止心脏快速扩大并迅速进展为心衰阶段……。

图片发自App

      当下，笔者强烈呼吁，在已建成胸痛中心的医疗机构中，应严格遵循证据、重视早期心肌保护&抗心肌重塑管理——新发病<24h入院的ACS患者应强调无禁忌证者尽早（于PCI术前、术后）按照【标准方案】使用BB并于出院前将BB和RASI调整至最大耐受量！

        Vascular Protection 与 Cardiac Protection 应被置于同等重要地位！随着我国各地胸痛中心建设工作的逐步完善，期待China PEACE 曾经的令人忧虑的数据得到有利改观！