欢迎关注医学科普芳草地系列课程之“麻醉医师眼中的您(四)循环系统
大家好:今天和大家聊聊循环系统。
循环系统:一般是指心脏及血管系统。
我个人比较喜欢有关于描述麻醉的几句话和大家分享一下:
“手术有大小;麻醉无大小。”
“手术医生是治病的,麻醉医生是保命的。”
“一名熟练的手术医师需要一名优秀的麻醉医师配合;一名不熟练的手术医师更加需要一名更优秀的麻醉医师。”
“麻醉不仅是一门技术,更是一门艺术!”
......
大家可能知道:无论做什么手术,都会有相应手术部位的风险,比如:切口感染,病灶周围组织损伤,出血......,而不太明白为啥“做肚子的手术,术后出现脑梗,心梗或者下肢血栓的并发症?”今天就给大家说说其中的原因之一。
一般的麻醉手术的危险性,除了某一病变器官或组织外,常常因同时并存重要器官疾病而明显提高,使麻醉处理复杂化。
心血管系统:
俗称“心脏病”:麻醉医师要区分心脏病的类型、判断心脏功能、掌握心脏氧供需状况,明显影响心脏不良事件发生率的心血管因素:心功能异常、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。
(一),“心脏病”的分型:
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病,是一种由于抽烟、糖尿病、高血压等致使血管硬化狭窄,血液无法流通,使心肌缺氧而受损的心脏病。该病患者在体力运动过程中或是平卧时会出现胸闷胸痛、气悸或是呼吸困难等。冠心病是心脏病中最常见的一种,对患者的伤害极大。
2.高血压性心脏病,顾名思义是与高血压有关系。高血压患者长期得不到正常治疗,或是日常生活不规律,会导致心脏的结构与功能发生改变,我们称之为高血压性心脏病。
一般患有该病的患者容易气急,难以呼吸,病情严重者端坐时会咳嗽出带粉红色泡沫的口痰。另外,高血压会损害冠状动脉血管,使血管硬化狭窄,所以我们经常说冠心病和高血压性心脏病是“姐妹病”,两者经常“出双入对”。
3.风湿性心脏瓣膜病,该病患者一般有风湿热病史,而它的致病菌是A型溶血性链球菌。而链球菌性咽喉炎治疗不佳,就会很有可能会引起风心病。
另外,风心病容易引起并发症心律失常,且心律失常中的房颤最为常见,经统计,2.5%~4%的房颤患者会突然死亡。
4.肺源性心脏病,简称肺心病,患者大多数本身患有关于支气管或肺的疾病。另外,较少一部分人是由于胸廓运动障碍性疾病与肺血管疾病所引起。该病代偿期时,会出现咳嗽咳痰、气急、乏力、呼吸困难、活动后心悸、无法持续劳动等。严重之时,患者会出现呼吸衰竭。
5.风湿性心脏病,简称风心病,与风湿性心脏瓣膜病不同的是,该病的致病菌为甲组乙型溶血性链球菌。这种链球菌感染引起的变态反应中部分表现属于自身免疫性疾病。病患的常见症状有咳血、多汗、心悸、呼吸困难、心绞痛等,心绞痛可发生在任何时候,且痛感与年龄成正比。
6.先天性心脏病,某些染色体异常的疾病会导致婴儿在妈妈腹中时心脏发育异常,且病变波及心脏各组织。该病的遗传因素仅占约8%,绝大多数是由环境因素造成。
环境污染、准妈妈怀孕时服用药物、病毒感染、辐射等都有可能会影响宝宝心脏发育异常。得了该病的患者多数在小时候容易感冒,且反复感染呼吸道,生长发育缓慢,体质衰弱,哭闹后口唇、指甲易变青紫色。另外,该病随着年龄的增长,并发症也会逐渐增多。
(二),心功能的分级标准:
对心功能评定目前最适用者仍是根据心脏对运动量的耐受程度来衡量。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。
分级标准:
Ⅰ体力活动不受限,无症状,日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难.
Ⅱ日常活动轻度受限,出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,休息后感舒适.
Ⅲ体力活动显著受限,轻度活动即出现症状,休息后尚感舒适.
Ⅳ休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛,任何体力活动增加不适感.
(三)高血压:
高血压病人的危险性取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变,心力衰竭或肾功能减退,即使有左室肥大和异常心电图,只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理,耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于90mmHg,均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得改善。抗高血压药物可持续用至手术当日。
(四)冠心病:
冠心病分型:
1.劳累性心绞痛:分级标准是依据诱发心绞痛的体力活动量而定。
Ⅰ级:一般日常活动不引起心绞痛,费力、速度快、长时间的体力活动引起发作。
Ⅱ级:日常体力活动稍受限制,在饭后、情绪激动时受限制更明显。
Ⅲ级:日常体力活动明显受限制,以一般速度在一般条件下平地步行1公里或上一层楼即可引起心绞痛发作。
Ⅳ级:轻微活动即可引起心绞痛,甚至休息时也可发作。
2.不稳定性心绞痛的严重程度分级:
Ⅰ级:严重的初发型或恶化型心绞痛:无静息时疼痛
Ⅱ级:亚急性静息型心绞痛:在就诊前1个月内发生,但近48小时内无发作
Ⅲ级:急性静息性心绞痛:在48小时内有发作。
(五)心肌梗塞:
术前有心肌缺血者,术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。
心梗后心肌的愈合主要发生在4~6周。一般人群的围术期心梗发生率为0.7%,冠心病为1%,陈旧性心梗者为6%,新近发生心梗的再发率6%~37%。二个月内有充血性心力衰竭以及6个月内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者,不宜进行择期手术。
(六)对心脏氧供需平衡的评估:
应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系,心绞痛、冠心病治疗用药情况,24小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。
对在病史中存在糖尿病,高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时,应高度怀疑并存缺血性心脏病,准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗。
(七)心率失常:
1.对麻醉处理有影响的心律失常包括:心房颤动、心房扑动,术前应控制其心室率在80次/分左右;
2.Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半半支传导阻滞),术前需做好心脏起搏器准备;无症状的右或左束支传导阻滞,一般不增加麻醉危险性;
3.房性早博或室性早博,偶发者,在青年人多属功能性,一般无需特处理。在40岁以上的病人,房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者,应考虑有器质性心脏病的可能,频发(5次/分),多源性或R波T波相重的室性早博,容易演变为心室纤颤,术前必须用药物加以控制。
4.安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能,安装时间,目前病人症状与心功能,如果安装时间在6周内,应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位,起搏失败;手术前应请专科医生会诊,判断电池电能状况,并调整为非同步起搏状态,以防术中干扰信号诱发意外起搏,术后应重新评估起搏器功能。
5.长期应用利尿药和低盐饮食病人,有并发低血钾、低血钠的可能,术中易发生心律失常和休克,应及时补充钠和钾。