Day66 0620 向航空业学习风险管理

今天我分享一下航空业的风险管理经验，值得我们借鉴：

大家都知道航空业发生事故的概率低于陆地交通事故，比如在美国2008年以后，只发生过一起空难，你要知道每天在美国就有超过3万个航班起降，飞行如何一步步变成得这样安全？这和航空业不断总结经验，改善管理直接相关。

最初航空业问题频发，后来一段时间内有个不成文规定，不追责飞行员，鼓励飞行员把犯过的错误说出来，便于改进，结果慢慢形成了非常详细 飞行手册，在每一个细节上提请飞行员遵照执行，减少犯错。

研究表明，在简单重复性任务的操纵过程中，人犯错误的频率大约为1／100－1／1000。也就是说，在单调、简单、重复性操纵技能活动中，每100－1000次操作中可能会发生一次或大或小的错误。这可以看成是人类固有的错误常数。

再优秀的飞行员也是人，也会发错误，航空业不断总结，非常好的总结出四点值得借鉴：

一是“人－硬件”界面。

这是诱发人犯错误的重要原因。

如果机飞载设备的设计、制作和使用理念有违于人的生理／心理特点或者缺乏对意外情况的补救措施，人在高度紧张的应激状态之下，犯错误在所难免。早期飞行员经常发生“忘放起落架”着陆的飞行事故征候。尤其早期教练机放没放起落架，飞行动态变化不大，而且没有任何的警告装置，一旦“忘放”起落架酿成事实，若再遇到外界干扰，飞行员本身不易发现这一致命的错误。为弥补这一缺陷，有这种飞机的机场，其飞行塔台上要专门配一名人员用望远境来监控类似飞机着陆前是否放了起落架。

作用是不是像像我们的风控部门。

二是“人－软件”界面。

在这里所谓的软件包括飞行手册、检查单、飞行程序、CDU信息输入与显示、飞行技术通告、航行情报等。如果这个界面存在过大的缝隙，就可能诱发飞行员的错误。值得一提的是，现代飞行由于大量采用自动化操纵技术，传统的“杆舵操纵”逐渐让位于“飞行信息监控”，特别是动态变化不大的长距离巡航阶段。

在这种情况下，飞行员的监控行为要凭借人自身的意志来保证，很容易游离或落后于被监控对象动态的变化，造成监控不力，所以经验丰富，以及必要的手册是必须的。

也就是训练、培训，以及标准化的手册要求是必须的。

三是“人－环境”界面。

座舱噪音、高空低气压、连续飞行造成的睡眠缺失、复杂天气等，都会增加人犯错误的机率。飞错飞行高度是飞行员最常见的错误之一，而忘调“标准海压”或“场压”则占其中相当的比例。

起飞离场或进近着陆过程中，若规定的航路上横着不好绕越的雷暴天气，碰巧飞机某个系统又发生点故障，有的机组成员就不由自主地撤离自己的监控主区，主控飞行员又常常忘了将监控职责向机组其他人员进行必要地移交，整个机组此时很可能会将注意力集中于某个方向上造成时效性极强的某个程序性动作忘了。

想想我们不也是一样，到了一定岗位，到了一定熟悉程度，往往把制度规则丢掉了，因为觉得我们都能够掌控，尤其是有外界因素影响，事情可能不像想象的那样发展，这就是我们需要不断检查和复盘的原因。

四是“人－人”界面。

飞行过程中，表面上好似飞行员／机组单纯操纵航空器的过程，如果撇开航空器这个工具，说穿了就是飞行员／机组与ATC、签派员、气象员、旅客、机组成员之间等在发生着特定的联系，尤其是副驾驶往往被视为“学员”，而不是一种岗位，机长与副驾驶之间并不是岗位之间的协作，最易出现的问题是副驾驶不敢给机长当面指出错误。另外是发现疑问不及时说。

在国内的特定环境更是突出，一把手文化，一把手说了算，导致在关键问题上不敢说，如果我们合规意识弱，更加容易犯错。培养好的人-人界面，不是靠一把手，而是靠制度的约束。