岚哥岚嫂说病例第1季第24期（解析部分）

岚哥岚嫂说病例第1季第24期（病例部分）

首先，ECG表示房颤（Af）是没有问题的，P波被很多f波替代，R-R绝对不规则，这个再有问题的话请重新把教科书ECG部分啃十遍再看下面的。

问题就是这不是个简单的Af，还合并了什么东西。群里的讨论焦点在于是合并了室内差异传导（IDC）还是预激综合征（WPW）?

IDC是由于窦性和室上性激动通过抵达心室，此时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传导功能。也就是说第一个后脚还没踏出门去，后一个的前脚就放到第一个后脚前了。通常是在右束支和左前束支的不应期，这就使得QRS的终末向量增宽。也就是说，出门受到了拖延。通常会出现右束支传导阻滞（CBBB）的波形。

IDC的心电图和室早（PVC）有点相似，在临床上难以分辨。PVC是窦性激动还没进心室，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极。也就是说你还没踏进门呢，楼上地板突然破了摔下一个人，这下你进门和出门都受到了拖延，QRS波从开始就是宽大畸形的。

同时PVC多在HR慢的时候会出现，IDC是在HR快的时候出现。PVC宽大波形的前一心动周期缩短,早博后有长代偿间歇；IDC与其相反.宽大波形的前一心动周期延长,早博后间歇短。

WPW是在正常的传导通路外存在着另外一条（少数情况是多条）连接心房和心室的传导通道（房室旁路）。正常传导通路的传导速度慢（生理性延搁作用）、不应期较短，房室旁路的传导速度快（没有生理性延搁）、不应期长。也就是说，排在你后面的人突然插队了，比你先进门，而你进门受到拖延。因此WPW的ECG特征就是P-R间期短，QRS波起始部宽大或粗顿（上升段慢）的δ波，后半段是正常的。而且房室旁路通常在瓣环后面，因此胸导联中QRS主波大多是向上的。

还有个鉴别诊断：多形性室速（VT）。无论是QRS波群的极性，还是QRS波群前、中、后各个部分，均多变；RR间期不等，但长短变化的程度相比Af+WPW者要小。

回到病例，ECG可以明显看到δ波，因此诊断是Af+WPW。

根据ACLS流程，患者是个稳定的不规则宽QRS波型Tachy（心动过速），因而首选抗心律失常药物治疗。（同步电复律用于不稳定型）由于QRS波不规则，因此ATP不适合；洋地黄（加速旁路传导）、钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂（减慢房室结内传导）等药物都是禁忌的。通常首选普罗帕酮、普鲁卡因胺、胺碘酮。由于患者有AMI史，胺碘酮或是最佳选择，但是要注意血压变化，避免与引起Q-T间期延长的药物联用。射频消融是根治手段。

注：预激综合征除了除了经典的WPW，还有LGL和Mahaim型，具体在ECG上都有区别。这里以最常见的WPW代表。

本病例由岚哥岚逸筠篁解析。