肺癌诊疗指南——肺癌的诊断方法

肺癌的临床诊断

根据临床症状、体征，且符合下列之一者可作为临床诊断（可疑诊断）：
（1）胸部X线检查发现肺部孤立性结节或肿物，有分叶或毛刺。
（2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X线检查发现局限性病变，经积极抗炎或抗结核治疗（2周～4周）无效或病变增大者。
（3）节段性肺炎在2～3个月内发展成为肺叶不张，或肺叶不张短期内发展成为全肺不张。
（4）短期内出现无其他原因的一侧增长性血性胸水，或一侧多量血性胸水同时伴肺不张者或胸膜结节状改变者。 明显咳嗽、气促，胸片CT显示双肺粟粒样或弥漫性病变，可排除粟粒型肺结核、肺转移瘤、肺霉菌病者。
（5）胸片发现肺部肿物，伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，并出现上腔静脉阻塞、喉返神经麻痹等症状，或伴有远处转移表现者。
注：单纯临床诊断肺癌病例不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。

肺癌的检查方法

血液生化检查

对于原发性肺癌，目前无特异性血液生化检查。肺癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。

肿瘤标志物检查
（1）CEA：30%～70%肺癌患者血清中有异常高水平的CEA，但主要见于较晚期肺癌患者。目前血清中CEA的检查主要用于估计肺癌预后以及对治疗过程的监测。
（2）NSE：是小细胞肺癌首选标志物，用于小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应，对小细胞肺癌的敏感性为40-70%，特异性为65-80%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。
（3）CYFRA21-1：是非小细胞肺癌的标志物之一，对肺鳞癌诊断的敏感性可达60%，特异性可达90%，根据检测方法和使用试剂的不同，参考值不同。

影像学检查
（1）胸部X线检查：应包括胸部正位和侧位片或透视。在基层医院，透视和胸部正侧位片仍是肺癌初诊时最基本影像诊断方法。由于其分辨率低，不能替代胸部CT检查，一旦诊断或疑诊肺癌，即行胸部CT检查。
（2）CT和MRI检查：可用于肺癌的诊断与鉴别诊断、分期及治疗后随诊。在肺癌病人行胸部CT扫描时范围应包括肾上腺。应尽量采用增强扫描，尤其是肺中央型病变的患者。头颅CT是显示肺癌脑转移的基本检查方法，有临床症状者或进展期病人应行脑CT扫描，但需采用增强扫描。头颅MRI检查较CT更敏感。CT也是引导经皮肺穿刺活检的重要检查设备，可将其用于难以定性的肺内病变的诊断，以及临床诊断肺癌需经细胞学、组织学证实而其它方法又难以取材的病例。CT引导下经皮肺穿刺活检，主要用于位于近胸膜侧的病变，是肺癌的重要诊断技术。
（3）MRI检查：不作为常规检查，但对于下列情况可考虑此检查：肺上沟瘤需要显示胸壁侵犯及臂丛神经受累情况；需要判断纵隔中的心包及大血管有无受侵或有上腔静脉综合征的病例；需要鉴别手术或放疗后肿瘤复发或纤维化的病例。
（4）超声检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于颈部淋巴结的检查。对于贴邻胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。
（5）骨扫描：对肺癌骨转移检出的敏感性较高，但有一定的假阳性率。可用于以下情况：肺癌的术前分期检查；伴有局部骨痛症状的病人。
（6）以下情况应考虑转上级医院进一步检查：①疑难病例；②患者要求采取更全面的影像检查；③临床需要进一步的影像检查时：如欲判断胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤的范围；鉴别肿瘤复发、放射治疗后纤维化；排除颅内转移等需行MRI检查；在进行肺癌分期及治疗后随诊可行PET-CT检查。

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其他检查
（1）痰细胞学检查：是目前肺癌简单方便的无创诊断方法，连续涂片检查可提高阳性率约达60%，是可疑肺癌病例的常规诊断方法。
（2）纤维支气管镜检查：对于肺癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用，也是拟行手术治疗患者常规检查项目。而经支气管镜穿刺活检检查（TBNA），虽利于治疗前分期，但因技术难度和风险较大，有需要者应转上级医院进一步检查。
（3）其他如经皮肺穿刺活检、锁骨上淋巴结活检、胸腔镜活检、纵隔镜活检、胸水细胞学检查等，在有适应证的情况下，可根据现有条件分别采用以协助诊断。
肺癌的确诊

（1）经细胞学或组织病理学检查可确诊为肺癌。
（2）肺部病变可疑为肺癌，经过痰细胞学检查，纤维支气管镜检查，淋巴结活检术、胸水细胞学检查，胸腔镜、纵隔镜活检或开胸活检明确诊断者。
（3）痰细胞学检查阳性者建议除外鼻腔、口腔、鼻咽、喉、食管等处的恶性肿瘤。
（4）肺部病变可疑为肺癌，肺外病变经活检或细胞学检查明确诊断者。