美国医保的百年拉锯战
本文来自微信公众号：远川研究所（ID：caijingyanjiu），作者：高翼，支持：远川研究所医药组，题图来自：WSJ
2017年7月28日晚上，特朗普在白宫椭圆办公室里紧盯着C-SPAN频道，观看一场正在美国参议院进行的投票直播。
这次投票，是特朗普上台后推动的第一项重大立法，目的是用一项新法案来替代和推翻前任奥巴马政府最大的政治遗产：《患者保护与平价医疗法案》，也就是俗称的奥巴马医改法案（ObamaCare）。特朗普为此筹谋已久，并派副总统彭斯亲临现场监督，志在必得。
ObamaCare如果用一句来总结就是：强制建立全民医疗保障体系。这项法案从一开始就提倡“小政府”的共和党视为眼中钉。但要想废除法案，需要两院通过以及总统批准，因此奥巴马时代共和党无能为力。直到特朗普上台，他们才等来了最接近成功的一次机会。
此时特朗普所在的共和党是参议院多数党，拥有52个席位。不过因为有两名共和党参议员明确表示“叛变”，因此100张选票最终结果可能会是50：50。但加上副总统彭斯（副总统通常兼任参议院议长，在投票平局时可以亲自下场投票）的一票，法案就可侥幸通过。
要想达到这个局面，就需要所有共和党参议员一个不落地全部出席。而恰在此时，曾在2008年跟奥巴马角逐总统宝座的参议员约翰·麦凯恩（John McCain）刚动完肿瘤手术，本来要在家休养。但为了凑足该有的票数，共和党特意把投票推迟到他回华盛顿的那一天。
为了保证他赞同废除ObamaCare，特朗普在投票特意给麦凯恩打了一个电话。左眼上方刚被手术刀割开过的麦凯恩已经知道自己患了脑部恶性胶质瘤，他走到更衣室接了特朗普的电话，回来后就一直静静地坐在大厅的角落里，等着统计票数的工作人员喊出他的名字。
出乎所有人的意料，轮到他投票时，他走上主席台前，伸出右臂，拇指向下，平静地说出：“我反对。”说完便转身就走。
投票大厅当场炸了锅，民主党人喜极而泣，共和党人则是一脸懵逼。参议院多数党领袖米奇·麦康奈尔（赵小兰的老公）脸上一片阴沉，抱胸站在计票员的旁边一言不发，这意味着共和党6个月的谋划全部白费了，而ObamaCare则被49：51的投票结果给惊险地保住了。
麦凯恩的经典投票镜头，2017年
正盯着电视机准备欢呼胜利的特朗普，自然也是恼羞成怒，迅速掏出他最擅长的武器——Twitter，连发数条内容指责共和党建制派的无能。而对于麦凯恩，特朗普更是怀恨在心。一年后麦凯恩去世，葬礼云集了华盛顿政要，而特朗普故意选在这一天去打高尔夫球。
麦凯恩为何会特立独行，违背共和党和特朗普的意愿？他自己没有过多解释，但人们普遍认为跟他自己患病就医的经历有关。而他在深夜投出的这一反对票，从某种程度上挽救了美国人的全民医保，两年半后新冠疫情在美国大爆发，无数拥有医保的底层美国人因此受益。
而2017年7月28日深夜的这场投票，其实是自ObamaCare在2010年通过以来从，共和党第69次试图通过国会来废除奥巴马的全民医保。而放到更长的时间维度上，围绕着“全民医保”这项议题，民主党和共和党从1910年代就开始纠缠，发生过数千次的拉锯和对决。
一百年间，美国全民医保的支持者和反对者轮番登场，一个打着“平等”的旗号出师，一个打着“自由”的名义反对，双方各执一词互不相让，最后催生了美国医疗体系的“独特风景”——既拥有全世界最先进的医疗技术，但同时也拥有难以克服的制度顽疾。
虽然千言万语可以汇成一句话：大美利坚自有国情在此，但美国医保拉锯中的很多细节，值得中国借鉴，也值得中国警醒。
设计师：两个罗斯福的未竟事业
19世纪80年代，铁血宰相俾斯麦在德国创造了被后世称作“俾斯麦模式”的社会保障体系，其核心是雇主、雇员与政府三方共同承担社保与医保资金的筹集。大西洋的另一边，俾斯麦的改革方案深深打动了美国总统西奥多·罗斯福，他此时正被尖锐阶级矛盾所困扰。
1901年，老罗斯福一上任便筹划全民医疗保障体系，思路和现在一样：政府强制平时个人和雇主多出钱，而生病时就能病有所医。但在当时自由主义的语境下，全民医保是不折不扣的“进步主义思潮”，不但华尔街的资本家不理解，就连共和党内的建制派也反对。
八年任期里，老罗的医保构想几乎没有任何进展。卸任后，他把赌注压在了他的得力干将国防部长塔夫脱（William Taft）身上。结果当选总统的塔夫脱立刻化身资本家代言人，对全民医保不感兴趣，气的老罗在1911年重新竞选总统，最终败给了威尔逊。
在美国人眼里，全民医保纵有无数好处，最终都离不开“强制”二字。对于自由主义立国的美国来说，搞全民医保等于坏了老祖宗的规矩，杰斐逊的棺材板恐怕都要摁不住了。在长期拉锯中，医保阵营开始形成了民主党支持、共和党反对的格局，一直贯穿至今。
威尔逊执政期间（1913年～1921年），两方的冲突迎来第一次高潮。
支持方由经济学家欧文·费雪（Irving Fisher）坐镇，四处宣扬复制德国经验，推进全民医保。费雪的劲敌则是代表美国医疗体系的美国医学会（AMA），他们认为一旦政府成了买单方，自然而然会用行政手段来约束服务价格，因此旗帜鲜明地跟费雪唱反调。
正当费雪以德国为范本推进全民医保时，一战爆发了。1917年美国对德宣战，国内随即掀起一股反德浪潮。反对派笑纳大礼，直接把费雪的医改方案印成小册子，在封面加上一句：Made In Germany，发给不喜欢给德国人递刀子的美国群众，全民医保方案随之夭折。
经历了20年代的繁荣后，接踵而至的大萧条席卷美国，老罗斯福的远房侄子，民主党候选人富兰克林·罗斯福在一片悲鸣声中扛起了美国大旗，沉寂了十年的全民医保再次被提上日程。上任不久后，小罗斯福便迫不及待地起草了《社会保障法案》，其中的重头戏就是医改。
为了保障医改的顺利进行，小罗斯福专门成立了一个医疗卫生战术委员会，用来协调各方利益关系。如临大敌的AMA果断出手：1934年，AMA在全国医学大会上通过了十项反对医改的戒律，而其中的第二条就是“严禁第三方力量介入医生和患者之间的关系”。
翻译过来就是：怎么看病，收多少钱，全部是我说了算。
两方焦灼之际，德国再次为反对派送上神助攻：1939年，希特勒闪电袭击波兰，第二次世界大战开打。此时，国会山上争论的议题从全民医保，变成了美国要不要参与战争。为了建立各民族抗德统一战线，小罗斯福不得不在医保方案上示弱，暂停了改革进程。
随后，一些原本就不坚定的民主党人彻底失去了进行医改的信心，于是在美国有史以来离全民医保最近的年代，小罗斯福因为二战的突然打响错过了宝贵机遇。阴差阳错的是，商业医疗保险在20世纪40年代迅猛发展，成为了日后拦在医保面前的另一个大敌。
二战后，美国迎来了持续时间最长的经济繁荣，按理说，各项社会保障也应该紧锣密鼓的推行。然而，医保的反对派却找到了新的万金油借口：苏联。
接力棒：民主党人的第一次胜利
反对美国搞全民医保的理论大本营，是美国医学会创办的《美国医学会杂志》（JAMA）。
JAMA在医学圈大名鼎鼎，跟NEJM（新英格兰医学期刊）、Lancet（柳叶刀）和BMJ（英国医学杂志）并称全球四大顶级医学期刊。但JAMA除了发表医学论文之外，政治、经济、哲学、伦理方面也常常涉猎，可以说是医保反对派维护自己利益的主要阵地。
1924年至1950年担任《美国医学会杂志》主编的Morris Fishbein，便是医保反对派的代表人物。他曾经撰文痛批医保就是搞共产主义，并声称“任何形式的社会保障或强制保险，都意味着国家侵犯个人私生活的开始，毫无疑问是导致国家迈向极权主义的第一步”。
而在另一边，小罗斯福去世后杜鲁门接任总统，也接过了民主党医改大业的光荣传统。杜鲁门出身底层，经历过因为贫困辍学，因此他比所有前任都更有动力推行全民医保，其半生精力都放在了医改问题上，因此也得了个称号：“美国全民医保的政治教父”。
1945年11月19日，上任不到一年的杜鲁门动手了。
他向国会提出通过扣薪的办法，来实行国民健康强制保险。整套方案有四个要点：一是医疗费用由强制保险和国家总收入中支付；二是因病因伤的工资损失由政府补助；三是医院和医疗机构由地方政府兴办；四是医药教育和医药研究由联邦政府给予补助。
方案本身没什么问题，甚至可以说准确命中了美国医疗体系的所有缺陷，但唯一美中不足的是，方案跟当时苏联的“公费医疗”有些过于相似了。
AMA经验丰富，立刻募集了3500万美元，聘请公关公司抓着这个点穷追猛打。在AMA的精确打击下，杜鲁门人设瞬间崩塌，医改计划自然不了了之。
同一时间，美国开始了战后经济大繁荣，企业利润增加的同时，工会势力也节节高升，为工人福利待遇提高奠定了基础，商业医保趁机以“员工享受、企业买单”的方式在工薪阶层中迅速普及，连工会都丧失了推进全民医保的动力，杜鲁门自然是独木难支。
民主党人毫不气馁，屡败屡战，下一位接过革命火炬的是民主党总统约翰·肯尼迪。
1960年，肯尼迪在大选结果出炉的第一天，便任命一个小组负责推动全民医保。此时的肯尼迪遇到了一个千载难逢的机会：老龄化。由于保险公司对老年人不感兴趣，使老年人错过了之前的商业医保普及。到了肯尼迪执政时，老年人看病难成为舆论焦点。
杜鲁门失利的殷鉴不远，深谙失败教训的肯尼迪决定顺势先从医疗需求最高的老年人下手，强制由政府收取员工一定工资，来全面保障65岁以上的人能够得到免费的救治。1962年5月，肯尼迪在纽约发表全国电视直播的演说，试图说服选民支持自己的医保政策。
这一次，为反对派吹响冲锋号的不是AMA，而是还在美国演员协会当公务员的罗纳德·里根（Ronald Reagan）。
1962年，厌倦好莱坞生活的里根决定进入政坛，正式加入了共和党，也走向了反对全民医保的前线。演员出身的他亲自录制了一段反对全民医保的演讲，并录制成唱片公开发行。唱片中里根义正言辞的呼吁：“自由距离灭绝只有一代人，我们必须捍卫它。”
里根的反对全民医保专辑封面，1961年
里根的行为让AMA喜不自胜，他们立刻将里根同志极具煽动性的演讲分发给各个会员，并鼓励他们向国会写信，以阻止医改方案的通过。然而就在这个关键时刻，肯尼迪总统在一次竞选演说途中遇刺身亡，这颗子弹，也决定了肯尼迪医保法案的命运。
肯尼迪遇刺后，副总统约翰逊临危受命，并打出了一张情怀牌——“对肯尼迪最好的怀念，就是通过他的社会改革法案”。借着美国民众对肯尼迪的怀念，约翰逊在第二年大选中实现了碾压式的胜利，众议院和参议院中民主党人数也超过共和党两倍之多。
有了这样一个千载难逢的机遇，约翰逊开始全力推进老年医保法案的改革。虽然AMA仍花巨资游说，但在民主党占据两院2/3投票数的绝对优势下收效甚微。1965年7月30日，《社会保障法案修订案》正式通过，美国有史以来首部社会性医疗保险得以正式诞生。
为了纪念杜鲁门对全民医保做出的努力，约翰逊专门邀请了81岁高龄的杜鲁门亲自出席仪式。仪式上，约翰逊用了72支签字笔签署了这部老年医保法案，并将这些笔发给了国会中为推动医改做出过贡献的人，接着将美国第一张联邦医疗保险卡，赠送给了老同志杜鲁门。
杜鲁门和约翰逊（左）签署法案，1965年
在三代民主党总统的不懈努力下，带着“集权色彩”的全民医保总算在美国取得了局部胜利，65岁以上的老年人成为了第一批受益者。但问题是，会生病的可不只有老年人。
叛变者：大社会与小政府的争论
在美国，大部分出身贫寒的总统都在民主党，比如上不起学的克利夫兰、得过阅读障碍症的威尔逊和“农民的儿子”吉米·卡特。但中间也有例外——尼克松。
还在小学时，尼克松两位兄长便因肺结核去世。被哈佛录取又因为掏不出路费而放弃[3]，这些经历让身为共和党人的尼克松开始关心起了全民医保的事宜。1971年，尼克松正式向美国国会递交了一份医改报告，指出要确保每位美国人都能平等地获得医疗卫生服务。
尼克松的提案顿时让民主党非常尴尬，也不知道该支持还是反对，AMA也被尼克松的骚操作搞得措手不及，居然没有第一时间跳出来反对。最终，民主党的灵魂人物爱德华·肯尼迪发现了尼克松医改不对劲的地方：法案并不是简单粗暴的“政府买单”，而是引入了商业保险。
尼克松的原意是引入商业保险从而形成一种竞争机制，来避免全民免费看病下，公共医疗服务的效率低下。而共和党主动搞医保的另一个重要原因在于，彼时美国医疗费用日益高涨，社会福利制度的建设成为全民共识，连任在即的尼克松也不得不做出让步。
爱德华·肯尼迪本想揪住“利益集团的代言人”这一点攻击尼克松，但后者在1972年成功连任，民主党也逐渐对这个注了水的全民医保法案采取妥协态度，两党历史上第一次就全民医保达成了一致，就连《时代》也感叹道[5]：“美国全民医保的时代即将来临。”
尼克松与幕僚讨论医改，1972年
然而，历史再次和美国的医保改革开了次玩笑。就在美国两党就医改问题逐渐达成一致的时候，水门事件让尼克松轰然倒台，民主党为了重新掌权，把友谊的小船直接凿翻，开始加大力度抨击尼克松的医保方案。于是距成功只有一步之遥全民医保，最终宣告流产。
1976年，出身农场主家庭的民主党人吉米·卡特（Jimmy Carter）当选总统，老实人卡特寄希望用一种“渐进式”的改革逐步解决美国医疗问题。但还没等共和党和AMA出手，民主党内部先起了内讧，肯尼迪带头反对自家总统，称只有快速革命式的改革才能改变状况。
在民主党无休止的内讧中，曾经的好莱坞肃反领导者、反医改先锋里根1981年坐进白宫的办公室，医改的结局不言自明。
然后再提全民医保，已经是12年后了。1992年民主党人克林顿当选美国第42任总统，就任第五天，充满激情的克林顿就宣布成立“国家医改总统特别工作组”，并且拉着第一夫人希拉里亲自挂帅，牵头医改法案的起草工作，这在整个美国历史上都是没有先例的。
克林顿要求特别工作组在100天内给出医改法案的草案。希拉里不负所托，法案在11月份正式颁布，有1300多页之多，足足两本新华字典那么厚。
阐述医改法案的希拉里，1993年
克林顿医改思路和前几任总统类似，但除了保障全民就医，还加入了降低医疗服务和药品价格的机制。这种矛头直接对准利益集团的改革自然引起了反对派的极力反抗，美国医学会、保险协会和各大制药公司联合起来，打出“增加政府开支”和“公民选择权丧失”两张牌。
美国医疗保险协会花费近2000万美元，拍了一则短片在各大黄金频道不间断的投放，片中说道：“政府的健康联盟给我们提供我们不喜欢的医疗保险方案，根本没有选择的机会。他们替我们选择，但吃苦的却是我们。”
美国保险协会会长Bill Gradison亲自参与广告的策划，出演这则广告的主人公叫Harry和Louise，他们在片尾敦促大众向各自选区的议员联系，希望反对克林顿医改。希拉里对此火冒三丈，痛批美国保险行业贪婪成性[2]，反而把这则广告带火了。
反希拉里的Harry&Louise广告，1992年
而且麻烦的是，美国的热搜不是说撤就能撤的。
与此同时，民主党自己也不争气。克林顿的年轻气盛给了民主党内部“革命形势一片大好”的假象，党内同志普遍觉得总统的医改不够坚决、不够彻底，纷纷另起炉灶单干。克林顿上任一年不到，27个版本的法案相继出炉，大大分散了凝聚力，最终在共和党反对派的攻势下不堪一击。
1995年国会换届时，民众对克林顿虎头蛇尾医改方案的不满也发泄到了选票上，共和党重新占据两院的人数优势。失去了政治基础，全民医保法案再一次的胎死腹中。到共和党人小布什入主白宫那一年，美国的医疗保健游说总支出达到2.37亿美元，可以在美国最顶级的梅奥诊所做4000次心血管手术。
这还是在经济繁荣的时期，到了2008年的金融危机，几乎每隔30秒就有一个美国人因医疗费用而破产[3]。
掘墓人：从奥巴马的立，到特朗普的破
2009年6月1日，刚刚过完百年庆典的通用汽车向纽约法院递交了破产申请，最终拿了政府301亿美元援助。人们复盘发现，高昂的医疗保险福利支出是压死通用的最后一根稻草：2008年，通用汽车每年给员工医疗支出高达450亿美元，足足占到营业收入的三分之一。
在对经济一片哀怨声中，发誓要成为“最后一届致力于医改的总统”的奥巴马走马上任，医改是其竞选的核心主张。2009年3月，上任伊始的奥巴马在白宫召开医疗卫生峰会，主动邀请了医生、保险公司和制药企业加入到此次谈判中，甚至委任来自利益集团的人。
比起死在沙滩上的医改前浪，奥巴马最大的创新在于拿出了一套饱含红头文件哲学的改革路线：仅仅提出了降费、高质量和自由选择三点基本改革精神，至于具体的条款，可以边改边议，先行先试，摸着石头过河。
铁杆反对派AMA很吃这一套，在看到民主党如日中天下也放弃抵抗，转而支持奥巴马全民医改，只是在法案中去谋求更多利好自己的法律条目。有了AMA的带头表率作用，社会各界都对奥巴马医改由观望转向了支持，整个全民医保方案的反对者就只剩一方势力：共和党。
共和党继续拿“政府过多干涉”这点做文章，甚至搬出宪法来指责全民医改的“强制性”。此时，奥巴马再度使出了东方智慧：主动邀请共和党人一起来讨论美国的医改问题，加上各大媒体纷纷带节奏，美国民众普遍觉得共和党只知道唱反调，而奥巴马才是一心为人民服务的好总统。
2010年3月，奥巴马来到国会山打情怀牌，他在演讲中讲到：“我崇尚我们的自由主义，但我相信作为一个美国人，我们要有一颗仁爱之心和社区精神，我们要帮助那些暂时不走运的人们。”奥巴马也相信口号的力量，他在演讲中不断重复着那句口头禅：Yes we can！
奥巴马确实做到了。那年3月21日，联邦众议院和参议院就奥巴马医改法案进行最终投票，法案最终以微弱优势通过（参议院219：212，众议院220：211）。在签署法案的当天，副总统拜登抑制不住激动心情，在全美的电视台和记者面前脱口说到：“这真TM的是个大法案（This is a big fucking deal）！”
作为美国第一个真正意义上的全民医保法案，奥巴马医改主要解决三个问题：1.通过强制购买保险来覆盖剩余1/6的未参保群体；2. 严禁保险公司拒绝和歧视参保人群从而保障公平性；3. 加大中高产阶级税收从而提高联邦政府的医疗保障。
和我国去年年底开启的医保谈判引起的药品大幅降价情况类似，奥巴马原意也是希望通过政府的力量介入到医疗费用中去，从而影响医疗服务和药品价格（这也是利益集团反对全民医改的重要原因之一），但这种控费需要时间来发酵，而中产阶级税负加重和保险公司支出增加，却是短期的问题。
更多的参保人意味着更高的赔付金额，保险公司只能将保费压力转嫁到平时的保险费用上，以至于出现男性必须购买乳腺癌和宫颈癌保险项目的乱象。而对于中产阶级来讲，一边是更高的税收，一边是不断提高的保险费用。到最后出现戏剧性一幕：很多健康人群宁愿交罚金也要拒绝参加医疗保险。
不过尽管如此，ObamaCare还是让很多平时没有医保的人拥有了医保。根据数据显示，美国未参保人数从2010年的4650万，降低到了2018年的2790万。
但美国没有大洋彼岸的那套公立医院体系，强制约束医疗服务价格自然是“臣妾做不到”，而制药公司不断创新的基础，又恰恰是高昂的医疗费用。所以看似坚实的医改法案，其实只有“提高医疗保险的覆盖率和赔付率”这一条路，这无法解决日益高涨的医疗费用问题。
当然，即使这样的全民医保法案，也仍然会不断遭遇共和党的攻击。2016年特朗普上台后第一件事情就是筹划废除全民医保，这便有了文章开头的那一幕。而在2017年那场深夜投票之后，特朗普自知无法通过立法来废除ObamaCare，便逐渐用行政手段来四处破坏。
导致的结果就是美国未参保人数停留在2600万～2700万的水平上，无法进一步下降。所以用Bernie Sanders的话来说就是：“美国依然是唯一没有全民医保的发达国家。”
尾声
在任何国家，全民医保的体系建立都是件吃力不讨好的事，世界上没有完美的医疗体系。广受赞誉的英国NHS系统，也饱受着效率极其低下、资源分配不合理等批评，中国台湾的“政府监管+市场供给”模式，一度也被奉为圭臬，如今却面临医保资金见底的难题。
中国大陆自然也不例外，漫长的医改牵扯着诸多博弈，卫健委、人社部、发改委和财政部各有各的诉求，市场机制派和政府主导派又陷于长久的路线之争，但无论有多少波折，全民医保依旧在争议声中覆盖了99%的中国人，这也是医改十七年来最为实打实的成绩。
但光有全民覆盖的医保还不够，绳子的另一头是“物美价廉”的公立医院。没有后者，再充沛的医保资金也会捉襟见肘。从某种程度上来说，中国老百姓目前的医疗满意度，一方面取决于财政资金调配和全民医保覆盖，另一方面取决于对公立医院的压强式“成本管理”。
而在“小政府”的观念下，到底是建立以税收为基础的全民医疗，还是让没有保险的人自找出路，主导美国精英们永远会选择后者。这在发达国家中也算异类：根据统计，从1970年到2014年，在经合组织成员中，美国的医疗费用长的最快，但人均寿命却增长最慢。
这里面的本质原因，其实用2008年麦凯恩同奥巴马竞选总统时说的一句话便可以解释。那会儿他尚未患病，极力反对全民医保，更想不到有一天会挽救民主党的方案。在那一年，他对奥巴马的医保计划不屑一顾，并给出了自己的理由：“健康是一种责任，而非权利。”
读懂这句话，你才能理解大洋两岸医保体系的核心差异，更能明白为什么在这次新冠疫情之下，不同政府和民众会有如此截然不同的反应。
参考资料：
[1]Biden discusses support from Obama during son's illness，CNN
[2]Medical Bankruptcy in Massachusetts: Has Health Reform Made a Difference?
[3]The iconic thumbs-down vote that summed up John McCains's career，Peter Stevenson，WP
[4]Medicine：Health Insurance for All，TIME
[5]Jimmy Carter : My Presidency Was A Success , CBS
[7]20世纪以来美国公共医保制度研究，高芳英
[8]Average Cost of Health Insurance
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