疾病大流行里，最致命的依然是“穷病”
“平等或许是一种权利，但却没有任何力量使它变为现实。”——奥诺雷·德·巴尔扎克（Honoré·de Balzac，法国）
1349年1月伦敦爆发鼠疫，整个城市充满恐惧。一年前的夏天，这种疾病从欧洲大陆到达英国港口，并肆虐英国首都伦敦。患上鼠疫十分痛苦，发烧、呕吐、咳血、皮肤上出现黑色脓疱……病人3天内就会死亡，鼠疫也因此被称为黑死病。
对于经历过那段可怕时光的人来说，似乎没有人是安全的。法国编年史家吉勒斯·穆伊西斯（Gilles Muisis）写道：“无论是富人、中产阶级还是穷人都不安全，每个人都必须等待上帝的旨意。”
但事实并非如此，千百年来，不仅仅是鼠疫，天花、流感、新冠肺炎……每一次疾病大流行，交叉的社会和经济的不平等都塑造了疫情的进程。
1348英国鼠疫爆发，
经济不平等损害了健康状况
鼠疫来袭时，欧洲许多地方早已陷入困境。由于气候问题，鼠疫大流行前的一个世纪左右，粮食歉收，饥荒肆虐。随后工资下降、粮食价格飙升，越来越多的人陷入贫困。数据显示，截至1290年，七成英国家庭生活在贫困线以下，无法购买足够的食物和商品。与此同时，最富有的3%家庭获得了15%的国民收入。
英国南卡罗来纳哥伦比亚大学的生物人类学家莎伦·德维特（Sharon DeWitte）发现，饥荒和不断增加的贫困会损害人们的健康。鼠疫发生前一个世纪死亡的人，由于牙釉质生长受到破坏，牙齿上有很多的凹槽，这是童年时期营养不良、疾病或其他生理压力的迹象。
这种趋势可能一直持续到大流行爆发之前，使得鼠疫更为严重。仅一年时间，鼠疫杀死了大约一半的伦敦人，更是在几年间带走了30%~60%的欧洲人。
鼠疫下的欧洲生活丨The Granger Collection, New
伦敦城修建了一个叫做“东史密斯菲尔德”（East Smithfield）的巨大墓地，将尽可能多的受害者埋葬在神圣的土地上。信徒们相信，这样可以让上帝在审判日将死者认定为基督徒。无法挽救生命，这座城市试图拯救灵魂。
德维特研究了从“东史密斯菲尔德”墓地挖掘出的数百具骸骨，计算了墓地里人们的年龄分布情况，以及骨骼上有压力标记的人的预期寿命。严谨的模型显示，健康状况不佳的人更有可能死于鼠疫。
骷髅不会显示社会阶层，所以德维特无法确定墓地中某个特定人物是富人还是穷人。但当时和现在一样，营养不良和疾病往往在社会边缘人群中更为普遍。英国最富有的人可能比不断增长的贫困人口更轻松地摆脱了困境，历史证据表明，鼠疫爆发一年的时间，大约27%的富有英国地主死亡，而农村佃农的死亡率在40%~70%之间。
上世纪80年代，考古学家发掘了1349年埋在伦敦东史密斯菲尔德墓地的鼠疫受害者。丨nytimes.com
1350年，东史密斯菲尔德公墓举行埋葬，但鼠疫的影响仍然存在。通过研究500多年的税收记录，研究者发现鼠疫期间和之后，欧洲大部分地区的经济不平等急剧下降。对家庭账户和庄园记录的分析显示，14世纪初至15世纪末期，英国的实际工资增长了近两倍，人们生活水平普遍提高。
这是因为很多工人死于鼠疫，劳动力需求增加，抬高了幸存者的工资。随着业主的去世，大量房产进入市场。许多继承人将土地卖给了以前从未拥有过土地的人，比如农民。之后，包括意大利和英国在内的许多国家都遭受了反复爆发的鼠疫疫情。然而，后面的几次动荡并没有减少不平等，反而巩固了不平等。
在整个欧洲，遗嘱继承已趋于成熟，遗嘱的权利是为了防止家产分散，会由家长行使遗嘱权利指定继承人，以维护“家制”的健全。这种遗嘱权利使得大量遗产可以转移到单个继承人上。一旦疾病爆发，富人们也开始在乡村庄园隔离。根据埋葬和洗礼记录，1563年到1665年，伦敦富裕区鼠疫爆发期间的死亡率大幅下降。精英阶层已经找到了保护自己财富甚至健康的方法，但在更贫穷、更拥挤的地区，死亡率大致保持不变或有所上升，鼠疫越来越多地被描述为穷人的疾病。
1738北美天花大流行，
暴力和压迫放大了流行病的危害
四百年后，天花追随英、法、荷殖民者登陆北美，袭扰毫无抵抗力的切罗基（Cherokee）土著居民。在世界其他地方，天花病毒引起的发烧和脓疱导致约30%的感染者死亡。虽然获得性免疫力的缺乏被认为是殖民时期印第安人天花高死亡率的主要原因，但社会条件放大了生物因素的影响。
18世纪中期天花流行时，英国对切罗基族人社区的袭击升级，这就是所谓的“英国—切罗基战争”（Anglo-Cherokee）。英国人采取焦土策略，烧毁了切罗基族人的农场，迫使他们逃离家园，遭受饥荒，并将天花传播到更多的切罗基族人社区。流行病和战争让切罗基族人的数量下降到有记录以来的最小规模，战争更是为天花创造了毁灭性的条件。
绘画：“英国—切罗基战争”（Anglo-Cherokee）丨Ancestry Official
数百年来，类似的悲剧在美洲各地的土著社区不断重演，殖民暴力和压迫使印第安人更容易感染流行病。被迫离开家园的土著民往往无法获得干净的水和健康的饮食，居住在天主教传教地的人则被迫从事繁重的劳动，生活在拥挤的环境中。
斯坦福大学考古学家米切尔·威尔考科斯（Michael Wilcox）称这种环境为“疾病的培养皿”。然而，他认为这种压迫及其生物效应不是自然现象，而是可以改变的。
阿瓦尼奇（Awahnichi）社区截然不同的经历支持了他的观点。阿瓦尼奇社区位于加州约塞米蒂山谷，族人是狩猎采集者。19世纪50年代，天花在这个社区传染开了。
艺术家记录了16世纪墨西哥城的天花。殖民暴力使人们难以从这类疫情中恢复过来。丨FLORENCE, LAURENTIAN MEDICEAN LIBRARY, MS. MAD. PALAT. 220, F. 461V COURTESY OF MIBACT
19世纪末，阿瓦尼奇的人口下降了30%。疫情爆发前，阿瓦尼奇社区大约300人，死了约90人，这无疑是毁灭性的。天花之后，阿瓦尼奇人离开了他们的传统家园，搬到了东部的内华达山脉，在那里得到了生存支持。大约20年后，他们回到了自己的家园，人口数量增加了，文化得以保存。
1918流感大流行，
歧视成为流感刽子手的帮凶
1918年的大流感仿佛杀人杀红了眼，据不完全统计，全球范围内数千万人死亡。《美国护理杂志》（American Journal of Nursing）上的一首散文诗写道:“白人、黑人、富人和穷人都在它的行程中”。但最近的人口统计研究表明，许多社会经济处于下层的群体，在大流感中遭受了不成比例的损失。
根据人口统计学家斯文-埃里克·马穆伦德（Svenn-Erik Mamelund）发表的一份关于人口普查记录和死亡证明的研究报告，大流感期间，挪威奥斯陆最贫困地区的死亡率比富裕区高50%，在美国，工人的死亡率也高于普通人口。
黑人的命运也是如此。明尼苏达大学双子城分校社会学家伊丽莎白·维格利-菲尔德（Elizabeth Wrigley-Field）发现，1906年居住在美国城市的非白人（当时主要是黑人）中，传染性疾病的死亡率高达1123/10万人。相比之下，1918年流感大流行最严重的时候，城市白人的死亡率是每928/10万人死亡。这就好像黑人每年都会经历白人1918年的流感一样。
大流感是春季和秋季爆发的，黑人比白人更容易在第一波疫情中生病。随后，在更加致命的秋季流感中，黑人的感染率更低，因为许多人已经获得了免疫力。但是，当黑人在秋天被感染时，他们比白人更容易进展为肺炎和其他严重的并发症，也更容易死亡。这可能是因为黑人患肺结核等疾病的比例更高。
1918年，为了减缓流感的传播，旧金山海军基地的士兵床周围竖起了屏障。丨U.S. NAVAL HISTORY AND HERITAGE COMMAND PHOTOGRAPH
歧视发挥了巨大作用，助长流感变成了杀人不眨眼的刽子手。1918年是种族关系的最低点。美国南方的种族隔离法和北方事实上的种族隔离意味着黑人流感患者要在指定的黑人医院接受治疗，这些医院设施落后，医疗不堪重负，严重影响了患者的治疗与护理。
这种阶级偏见在历史上屡见不鲜。19世纪美国霍乱流行时，出现了一种观念——霍乱只会传染给有这种疾病倾向的人。谁具有这种倾向? 穷人，肮脏的人，放纵的人。但事实上，霍乱真正的原因是穷人们的饮用水不合格，更有可能被霍乱弧菌污染。
大流感留下的经济遗产尚不清楚。根据巴黎经济学院经济学家托马斯·皮凯蒂（Thomas Piketty）收集的数据，在20世纪之前，意大利日益加剧的经济不平等只有唯一一次被逆转过，那就是在鼠疫时期。根据税务记录，欧洲其他地区的经济不平等在大流感后再次下降，但那一年流感大流行的影响与第一次世界大战的影响是分不开的。战争摧毁了欧洲的财产，富人们失去了获得外国财产和投资的渠道，从而降低了不平等。对比之下，在美国，大流行并没有削弱结构性种族主义。
1918年意大利日益加剧的经济不平等首次下降丨N.DESAI/SCIENCE
1918年的大流行揭示了医疗保健中的种族不平等和断层线。当时，黑人医生和护士希望流感大流行能促进这种情况的改善，但大流行之后，依然没有重大的公共卫生努力来解决非裔美国人的卫生保健问题。
2019新冠肺炎大流行，断层线重现
一百年后的今天，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行同样揭示了不平等的断层线，暴露了几个世纪的歧视和忽视造成的危险后果。
新冠肺炎大流行，世界上一些有钱有势的人也没能幸免于难，这其中就包括英国首相鲍里斯·约翰逊（Boris Johnson）。约翰逊在英国新冠疫情最严重的时候被检测出新冠病毒阳性，症状加重后转入重症监护病房（ICU），由专门的团队护理治疗，很快治愈出院。
与此同时，伦敦民间新冠确诊人数和死亡人数居高不下，穷人可能连检测或者入院治疗的机会都没有。目前的数据显示，英格兰和威尔士最贫困地区受新冠疫情影响最严重。根据英国国家统计局今年3月至5月的数据，生活在贫困地区的人死于新冠病毒的可能性是其他地区的两倍多。
伦敦大学学院终生健康与老龄化医学研究委员会主任尼桑·查图维迪（Nishi Chaturvedi）教授说：“贫困通过一系列因素增加了COVID-19的影响，包括过度拥挤的住房、低收入、难就业和健康状况。”
2020年4月27日，患上COVID-19的英国首相鲍里斯·约翰逊重返工作岗位丨BBC news
显而易见，新冠肺炎同样是个不公平的杀手。非裔美国人也是受新冠肺炎影响最严重的人群，一项综合研究发现，尽管非裔美国人只占美国总人口的12.7%，但在新冠死亡病例中，非裔美国人占了五分之三。美国只有22%的县人口以黑人为主，但一半的新冠病例来自这些地区。
在美国重灾区纽约，拉美裔和黑人死于新冠肺炎的可能性是白人的两倍。这些病例集中在较贫穷的地区，那里的人们住在拥挤的公寓里，不能在家里工作，也不能逃往度假屋。纳瓦霍族报告的人均比例的COVID-19病例比除纽约和新泽西以外的任何州都多，糖尿病在当地很常见，许多人生活贫困甚至连自来水都没有。
由于种族歧视以及与之相关的贫穷和不公，黑人得到医疗救助的机会也受到阻碍。美国一家生物技术公司发布的研究发现，向医疗机构报告COVID-19症状的黑人接受检测和治疗的可能性要小得多。因为他们面临着医生的严重歧视，以至于美国疾病预防与控制中心不得不向卫生专业人员提出不让偏见影响治疗的建议。
疫情之下，处境
最危险的一直是边缘人口
当下流行着一句话“世界上只有一种病，那就是穷病”。这话像刀子一样直击人心，振聋发聩。多少年来，人类社会都在与贫穷抗衡，然而贫穷依然占据着上风，它以相同的面貌出现在不同时代、不同领域。尤其在疾病大流行时，处境最危险的往往是那些处于边缘的穷人和少数族裔。
在大流行病爆发之前，有迹象表明由于经济不平等，处于边缘地带的穷人和少数族裔的健康可能已经受损，或他们获得良好医疗保健的机会受到限制。
通常来说，低收入社区更有可能遇到粮食不安全问题，饮食饮水也经常达不到健康的标准。因为财务状况，穷人们往往无法抵抗廉价食品的诱惑，比如一些开袋即食的垃圾食品，但这种不健康的饮食会与较高的肥胖率和糖尿病发生率等有关。与此同时，穷人迫于生计，往往从事着繁重的体力劳动，由于工作性质，他们可能无法在家工作，而更可能被迫乘坐公共交通工具，这增加了传染病的接触风险。
此外，穷人的居住环境往往不佳，由于选择受限，他们往往居住在高密度住宅区或空气污染更严重的地区，那里人均绿地、运动场地面积通常偏低，意味缺乏运动条件，贫穷也意味着社会资本较少，社区治安状况不佳。
穷人的居住环境往往不佳，由于选择受限，他们往往居住在高密度住宅区或空气污染更严重的地区。丨图虫创意
更加严重的是，过去十年的研究表明，少数族裔更有可能生活在“医疗沙漠”里。一项研究发现，美国黑人居住在初级保健医生短缺地区的可能性平均高出70%。美国一些主要城市的非裔人口更可能居住在5英里以内没有医院和创伤中心的地区。
健康状况不良、医疗救治机会缺乏，边缘人群仿佛不堪重负的骆驼，疾病大流行只是暴露了这种不平等的严重程度，变成压死他们的最后一根稻草。于是穷人往往成群地感染疾病，出现了高致病率与死亡率。
歧视的作用更是不容小觑，它不仅让边缘人群得不到应有的医疗保健，又使得人们在疾病流行过后忽视对边缘人群的关注。
歧视导致的死亡影响远远超出我们的想象。研究显示，歧视是造成健康问题的一个主要风险因素，包括过早死亡、心脏病、抑郁和自杀。比如对于美国的黑人来说，歧视已经是一种日常体验，大约66%的黑人表示日常生活中存在严重的种族歧视。
而由于这种普遍存在的歧视，黑人接受的医疗保健质量低于白人，歧视恶化了他们控制疾病的能力，加重了他们的病情。与此同时，黑人常常无法被纳入各种临床试验药物的研究中，无形中削弱了他们获得医疗救治的机会，针对他们的医学研究被忽视。
歧视导致的影响超出我们的想象。丨ceo-na.com
歧视仿佛慢性毒药，侵蚀着黑人的身心，很多时候金钱不能改善他们的健康，教育也不行。在一项针对黑人男孩的研究中，高收入增加了抑郁的风险，表明高收入的黑人男孩比低收入的黑人男孩更抑郁。另一项长达25年的跟踪调查显示，随着时间的推移，高等教育实际上增加了黑人男性的抑郁症状。研究者对此的一种解释是，他们为登上社会顶层付出了高昂的代价，这段旅程也让他们看到了美国社会中真正的不平等。换句话说，只要不公平的对待一直存在，黑人即使和白人拥有同样的资源也不一定能起到保护作用。
不难理解，经济不平衡、压迫、歧视……这种不平等让流行病变成了一个不公平的杀手，使得边缘人群在疾病大流行时成为最深的受害者。反过来，流行病本身可能强化现有的权力结构，降低了社会流动性，使阶级跃层难以实现，从而加大了社会不平等。精英阶层在不断的演进过程中，已经找到了自保的方法，他们的财富一次又一次累积，铸成了铜墙铁壁般的断层线。而另一面，边缘人群的经济被一次又一次削弱，成为岌岌可危的最低端。生物考古学和其他社会科学一再证明，这类危机是沿着社会存在的每个断层线展开的。
不平等让流行病变成了一个不公平的杀手，使得边缘人群在疾病大流行时成为最深的受害者。丨图虫创意
理论上，这是可以改变的。一旦不平等或者社会条件有所改善，结局就会不同。阿瓦尼奇人离开家园，后又重新回归他们的生活方式，就是人类生命坚韧顽强、生生不息的标志。就好比一粒落在了夹缝里的种子，一旦去除限制它生长的条件，一样会成长为遮天蔽日的参天大树。
至此，我们每个人都应该深刻地了解并铭记为什么新冠肺炎大流行会以这种方式发生。当下的大流行是否会引发持久的社会变革？唯有等待时间揭示一切。
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作者：Caroline
编辑：黎小球
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