冻结肩的诊疗进展
作者：东南大学附属中大医院骨科 陆军 王宸
肩关节疼痛是骨科最常见的临床病症之一，而冻结肩在引起肩关节慢性疼痛的疾病谱中占有重要地位，早在1875年法国病理学家Duplay就对这种疾病进行了描述，并把它命名为“肩关节周围炎”。1934年，美国外科医生Codman第一次提出“冻结肩”这一称谓，并对其临床特征进行了描述:“位于三角肌止点附近的慢性疼痛；睡眠时无法向患侧侧卧；肩关节上举和外旋活动受限；没有明显的压痛点；正常X线表现”。此后Nevasier通过组织学检查证实冻结肩的主要病理改变是盂肱关节囊的增厚、挛缩以及和肱骨头的粘连，而并非是肩关节周围的炎症，然而“肩周炎”这一称谓却一直沿用至今。
流行病学
冻结肩的确切发病率尚不清楚，文献报告不同地区的总体发病率在2%～5%之间，好发年龄段为40～60岁，英国初级护理数据库显示在职工作人员中有8.2%的男性和10.1%的女性患有冻结肩，因此只关注总体发病率会低估该疾病对社会经济的影响。女性的患病率高于男性，但男性患者的预后更差。冻结肩很少在同侧肩关节复发，但20%的患者对侧肩关节会出现类似的症状，14%的患者双侧同时发病，值得注意的是这部分患者5年内的复发率高达80%。
许多系统性疾病和冻结肩的发病有关，其中关系最密切的是糖尿病，Tighe等发现冻结肩患者同时得糖尿病的风险高达71.5%，而糖尿患者一生中得冻结肩的风险为10%～20%，是总体人群发病率的2～4倍，除了更容易患病，糖尿患者对治疗的反应也比非糖尿病患者差。
分类
通常冻结肩被分为原发性和继发性两种类型，但这种分类方法对于判断预后和指导治疗帮助不大。Robinson等将冻结肩分为原发性、糖尿病相关性、继发性、神经肌肉源性四个类型，原发性冻结肩又分为两类，一类是没有明显诱发因素呈自然发病，即传统意义上的原发性冻结肩，另一类是非肩部疾病诱发的冻结肩，如上肢骨折以后肩关节长时间制动而继发的肩关节僵硬，将这两类放在一起的原因是它们的治疗和预后没有明显差异；糖尿病相关性冻结肩之所以被单独列为一型，是因为相对于原发性冻结肩，这部分患者的病情和预后都更为严重。
继发性冻结肩是指继发于肩关节其它原发疾病的冻结肩，根据原发疾病的性质又可以分为创伤性和非创伤性两种亚型，前者如肱骨近端骨折、肩关节脱位等，后者如慢性肩袖损伤、肱二头肌长头腱病等，这一型患者的临床表现受到原发疾病的干扰，诊断具有一定难度，而且治疗上针对原发疾病需要特殊的考虑；神经肌肉源性冻结肩是指脑卒中或其它神经肌肉源性疾病导致肩关节失用后出现类似冻结肩的表现，由于肌肉紧张和挛缩难以解除，肩关节僵硬无法改善，因此不在本文讨论的范畴。
自然史
通常冻结肩被认为是一种自限性疾病，病程在1～3年不等，其过程又可以被分成相互重叠的三个阶段:
第一阶段为疼痛期，以肩关节进行性疼痛加重为主要特点，夜间疼痛明显，伴有肩关节活动范围减小，一般持续2～9个月；
第二阶段为僵硬期或冻结期，这一期疼痛有所减轻，但肩关节活动明显受限，一般持续4～12个月；
第三阶段为恢复期或溶解期，表现为疼痛症状及肩关节活动范围逐渐改善，一般持续12～42个月。
遗憾的是这种典型的分期表现在临床上并不多见，Shaffer等对68例冻结肩患者进行了长达7年随访，最终只有一半的患者达到完全缓解，1/3的患者肩关节没有恢复正常的活动范围。Nuffield骨科中心223例原发性冻结肩平均4.4年的随访结果显示，35%的患者存在轻到中度的疼痛，6%的患者存在严重的疼痛和功能障碍。由此可见，并不是所有冻结肩都会出现良性转归，相当一部分患者的疼痛和功能障碍将长期存在。
发病机制
组织学研究已经证实关节囊及周围韧带组织的慢性炎症及纤维化是冻结肩主要的病理改变，纤维化导致软组织弹性降低以及盂肱关节有效容积减小是肩关节活动受限的直接原因。冻结肩患者往往先有疼痛然后才出现肩关节僵硬，这提示炎症反应是其发病过程中的早期事件，免疫组织化学检查发现病变组织中有大量炎症细胞(T细胞、B细胞、巨噬细胞等)浸润，炎症细胞释放的细胞因子可能诱导了成纤维细胞的聚集和增殖，产生过量的Ⅲ型胶原纤维并在组织内呈紧密排列，从而导致纤维化的发生。在体内胶原蛋白的降解主要由金属蛋白酶完成，而特异性金属蛋白酶抑制物是它天生的拮抗剂，研究发现冻结肩患者关节囊组织中金属蛋白酶及其特异性抑制物mRNA的表达均有明显升高，而采用合成的金属蛋白酶抑制剂可以诱发模型动物冻结肩的发生，因此金属蛋白酶和特异性金属蛋白酶抑制物的异常表达可能参与了冻结肩的致病过程。
临床评估和诊断
冻结肩的诊断主要根据病史的采集和临床体格检查，实验室和影像学检查主要用来排除其它可能的全身或局部疾病。肩关节在所有方向上主动和被动活动受限是最具有代表性的临床体征，但这种患者往往已有较长的病程。对于早期患者疼痛是最主要的主诉，疼痛时间通常超过一个月以除外其它原因引起的肩关节一过性痛疼，疼痛分布于肩胛带周围没有明确痛点，常伴有深部烧灼感，严重程度足以影响患者的日常生活和工作，夜间疼痛明显并影响睡眠是其又一重要特征。病史采集过程中还需要重点关注疼痛的发作形式(急性或慢性)、患者既往病史以及是否有肩部外伤史或手术史。
体格检查的重点在于确认盂肱关节的主动和被动活动范围的丢失程度，最具有诊断意义的是被动外旋活动受限，其次累及的活动是外展、前屈和内旋，Robinson等将被动外旋受限的程度作为判断病情严重程度的标准:
外旋角度大于等于45°为轻度；
外旋角度在10°～45°之间为中度；
外旋角度小于等于10°为重度。
检查时注意对肩胛骨进行固定，避免患者胸-肩胛关节的代偿活动。通过肩关节活动度的检查还能够预测软组织挛缩的主要部位，肩关节中立位外旋受限说明挛缩位于前上方如肩袖间隙和喙肱韧带，肩关节外展位外旋受限说明挛缩位于前下方如下盂肱韧带，肩关节外展和内旋受限说明挛缩部位在后方，如果是创伤或手术引起的关节外粘连，则各个方向活动均会减小。
三角肌和岗上肌的废用性萎缩多见于病程较长的患者，如有局部肿胀或皮肤颜色改变则需要排除感染和肿瘤的可能。僵硬的肩关节活动时会增加肩锁关节的应力，因此肩锁关节的疼痛或压痛比较常见。不要忽视对上肢神经功能的检查，任何上肢皮肤感觉或肌肉力量的异常都要引起注意，因为神经根型颈椎病引起的肩部疼痛可能会被误诊，这两种情况合并存在也并非罕见。缺血性心脏病患者可能会出现左侧肩关节疼痛(牵涉痛)，这种情况尤其需要引起警惕，Eernstene等回顾分析了133例心肌梗死患者，其中有17例患者最初的主诉就是肩部疼痛。
冻结肩本身缺乏特异性实验室检查指标，但如果在临床评估过程中怀疑患者有内分泌或自身免疫系统的疾病，则可以通过血液检查来进一步明确诊断，如血糖检测排除糖尿病，血沉和C反应蛋白检测筛查风湿免疫方面的问题，甲状腺功能检查排除甲状腺疾病等等。冻结肩患者常规需要普通X线检查，通常会是阴性的结果，但对于继发性冻结肩具有重要诊断价值如肩关节周围肿瘤、盂肱关节炎、钙化性肌腱炎、骨折等。如果怀疑有肩袖损伤或X线提示隐匿性骨折可能，可以通过超声或MRI进一步确诊。
冻结肩的鉴别诊断包括盂肱关节骨关节炎、固定性肩关节后脱位、肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肱二头肌长头腱炎、肱骨大节结骨折等等，如前所述，通过进一步的影像学检查可以较容易的发现这些问题，诊断的困难在于患者的症状究竟是来自于原发的肩关节疾病还是继发的冻结肩，这对于治疗方法的选择是至关重要的。
治疗
冻结肩有多种治疗方法选择，包括保守治疗和外科治疗。没有证据表明某一种治疗方法明显优于另外一种，也不确定几种治疗方法的组合能够达到更好的效果，因此对于每一个具体的冻结肩患者应该根据其临床特点采取个性化的治疗，以达到缓解疼痛、缩短病程、改善肩关节活动和功能的治疗目的。
1、健康教育
对于所有门诊求诊的患者，健康教育都应是一项基本措施，作为一种自限性疾病，部分冻结肩患者通过健康教育及‘观察等待’，不需要特殊治疗即可自行缓解。通过健康教育让患者对冻结肩的发病特点、持续时间和转归过程有所了解，这可以增强患者的信心、减轻焦虑以及增加对其它治疗的依从性，当然也有必要让患者了解治疗可以改善肩关节活动范围，但也可能永远无法恢复到以前的水平。
2、药物治疗
对乙酰氨基酚和非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)是一线止痛药物，口服镇痛药合并物理治疗是临床上最常采用的保守治疗手段，IsraelDudkiewics等对54例原发性冻结肩患者平均9.4年的随访结果证明了其可靠的治疗效果，当然在处方这些药品的时候一定要排除用药禁忌，以减少其潜在的副作用。由于炎症是冻结肩主要的致病因素之一，理论上采用抗炎药物能够改善病情，研究表明口服类固醇激素能够短期内改善临床症状但是对改变病程并没有帮助，部分患者停药后出现了症状反弹，因此临床上仅用于症状严重的患者，最常用的药物是强的松，采用一个递减的给药方案，初始剂量为每天40～60mg，此后每4～7天减量10mg，一般疗程为2～3周。
3、物理治疗
家庭锻炼计划结合物理治疗被认为是冻结肩治疗史上的一座里程碑，传统的锻炼包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习，被动牵拉练习可以在理疗师的帮助下进行也可以利用一些装置由有患者自己完成，目的是对盂肱关节囊进行牵拉防止挛缩继续发展，对于初诊的患者这样的锻炼一般需要持续6～12周时间，功能锻炼有可能加重疼痛从而降低患者的依从性，因此必要的时候可以口服止痛药。即使专业的物理治疗师对功能锻炼的强度有时也难以把握，Dierks等前瞻性比较了轻柔(疼痛耐受范围内)功能锻炼和强化(每次超出疼痛耐受范围)功能锻炼对原发性冻结肩的治疗效果，经过2年的随访轻柔锻炼组的治愈率达到89%而强化锻炼组只有63%，两者具有显著差异，因此物理治疗师应该对患者的康复计划进行全程监控，避免为了尽快改善活动度而忍痛强力锻炼的做法。近年来在功能训练方面出现一些新的方法，如持续被动运动(CPM)和动态夹板制动(dynamicsplinting)在临床运用过程中显示出良好的效果，但其相对于传统功能锻炼的优势还有待进一步的观察。
除了功能训练，临床上还有一些常用的物理治疗方法如推拿、针灸、电磁波、超声、电疗等，推拿的原理跟被动牵拉练习类似，主要通过采用不同的手法对肌肉和关节进行按摩和拉伸，以达到改善症状的目的;针灸是一种具有悠久历史的传统中医疗法，它可以使机体产生内源性鸦片类活性肽而起到镇痛作用，但其确切作用机制仍不清楚;电磁波和超声波分别利用无线频率和机械振动产生的能量对组织进行加热，从而达到缓解疼痛、减轻肌肉痉挛和关节僵硬，最近的研究发现对冻结肩患者的肩部进行深部加热比浅表加热具有更好的疗效;电疗包括经皮电刺激治疗和电干扰疗法，前者将针灸和电刺激结合起来，通过穿刺针释放脉冲电流来增强镇痛效果，后者利用4000Hz的高频电波降低皮肤的电阻从而增加其穿透深度，并降低细传入神经纤维的传导性能，通过突触前抑制机制减少痛觉信号向脊髓背根神经节的传递，产生中枢性镇痛作用，研究表明两种电疗方法在治疗效果上没有显著差异。
4、关节腔内类固醇注射
将类固醇直接注射入盂肱关节腔内能够减轻炎症缓解疼痛，相对于口服类固醇，研究表明关节腔内注射起效更快，对缓解疼痛和改善活动的作用也更强。接受关节腔内类固醇注射的患者往往也会接受物理治疗，因此很难对两种治疗方法进行比较，一项系统性回顾研究显示在发病最初6周内关节腔注射比物理治疗具有更好的疗效，但这种优势随着时间的延长而逐渐消失，Carette等还发现联合关节腔内类固醇注射治疗比单独物理治疗更有效。文献报道的类固醇注射方法和剂量多种多样，在超声引导下进行穿刺能够提高注射的准确性，临床观察显示4个月内3次类固醇注射并不会出现明显的并发症。
5、关节造影扩张术
该技术通常在局麻下进行，首先在透视引导下将注射器穿入盂肱关节，先注入造影剂观察肩袖有无破裂，关节腔容积减小能够进一步支持冻结肩的诊断，然后缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到感觉注射的压力突然降低，说明关节囊发生破裂，这是产生治疗效果的关键，最后也可以在关节腔内注入类固醇，术后需要立即进行功能锻炼。目前，关于关节造影扩张术的随机对照研究不多，临床观察结果显示该技术对于原发性冻结肩具有极佳的治疗效果，然而对于继发骨折以后的冻结肩治疗效果有限，可能是后者的粘连因素更多的来自于关节以外。Buchbinder等对关节扩张疗法进行了系统的文献回顾，结果显示其缓解疼痛、改善运动与功能的短期疗效确切，但其远期效果还需要进一步的评估。
6、麻醉下手法松解术
如果患者病史较长伴有明显的肩关节僵硬，同时物理治疗效果不理想，可以考虑采用麻醉下手法松解术(MUA)，通常在不需要气管插管的静脉麻醉下进行，操作时握住肱骨近端，先将肩关节前屈松开下方粘连，然后通过体侧外旋和外展90°外旋来松解前方和上方粘连，最后外展位内旋肩关节以松解后方粘连，可以配合采用关节腔类固醇注射和关节囊扩张术，其最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善，当然这种改善需要术后的物理治疗来维持，Farrell等对25例保守治疗无效的原发性冻结肩采用MUA治疗，并进行了平均15年的随访，19例获得随访的患者中16例肩关节没有疼痛或仅有轻微疼痛，3例有中度或重度疼痛，总体治疗效果满意。
而Thomas等对246例冻结肩患者采用MUA结合关节腔类固醇注射的方法也获得了满意的远期疗效，他们还发现病程的长短对治疗的效果没有明显影响，说明在冻结肩早期僵硬明显的患者也可以采用该治疗方法。当然MUA的治疗方法也存在一定争议，Kivimaki等设计了一项多中心随机对照研究，以理疗师指导下的康复锻炼为基线治疗，观察MUA组与对照组的治疗反应，结果发现在疼痛缓解和工作能力恢复方面两组间都没有差别，另外，MUA也是有一定风险的治疗手段，并发症包括骨折、血肿形成、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软骨损伤等，操作时尤其要当心骨折的发生，应避免应用于骨质疏松的老年患者，注意手法技巧并在操作前后进行透视确认，有利于减小并发症的风险。
7、关节镜下关节囊松解术
冻结肩患者在经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行手术松解，关节镜下松解术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点而备受关注，临床研究表明对于一些顽固性患者，无论是原发性、糖尿病相关性或继发性冻结肩关节镜下松解都能取得良好的疗效。
关节镜下松解技术包括三个基本要素：
第一是斜方肌肌间沟神经阻滞麻醉，即使是全麻的患者也需要做，因为松解手术以后需要即刻进行功能锻炼，这需要充分的镇痛提供保障，通过肌间沟的留置导管进行连续给药是最有效的镇痛方法，导管保留的时间根据患者对疼痛的耐受情况决定。
第二要素是MUA，通常关节镜下松解都是作为MUA的备选方案，一旦MUA不能满意恢复关节活动度可及时转变为关节镜松解术，Rill等认为手法松解后，关节囊挛缩有所改善，关节腔容积增大，这样在关节腔内置入镜头并进行松解操作比较容易，避免了对关节软骨的损伤。
第三要素就是镜下关节囊松解，手术时患者的体位可以根据术者的习惯采用沙滩椅位或侧卧位，第一步松解区域应该是由肱二头肌长头腱、盂唇以及肩胛下肌上缘构成的肩袖间隙三角，需要松解的结构包括喙肱韧带、前方关节囊、肩胛下肌滑囊及上、中盂肱韧带，二头肌腱入口部位存在粘连也要一并松解，操作时应避免进入喙突内侧区域以防止损伤臂丛神经血管束，松解可以采用“inside-out”技术在盂肱关节内完成，也可以采用“outside-in”技术在肩峰下滑囊间隙进行操作完成。第二步松解前下方的关节囊和下盂肱韧带前束，松解完被动外旋肩关节可以在镜下看到肩胛下肌在喙突下方能够自由滑动，如果仍然存在内旋或前屈活动受限，那第三步就需要松解后方关节囊和下盂肱韧带后束，这时候需要将镜头从前方置入，然后从后方通道进行松解，特别要注意避免损伤下方的腋神经。
究竟是常规进行彻底的360°松解还是根据临床判断进行选择性松解，目前还存在争议，Diwan和Murrell比较了常规前下方关节囊松解和360°松解的临床疗效，两组在疼痛缓解方面没有区别，但360°松解在术中能够获得更大的活动度，而前下方松解的患者在术后6周肩关节内外旋活动度都回复到术前水平，由于他们的研究并不是随机对照而且两组术后功能锻炼的方法也略有不同，因此其结果收到一定质疑。Snow等采用前瞻性的对照研究，发现后方关节囊松解并没有对功能的恢复带来额外的帮助，而Chen等的研究也发现增加后方关节囊松解能够更快速的恢复关节活动度，但在术后6个月时与单纯前方关节囊松解没有显著差异。
8、开放手术松解术
随着关节镜技术的发展，开放松解手术已经越来越少的被采用，从技术上而言开放手术对肩关节后方结构显露困难，因而难以做到360°彻底松解，开放手术术后疼痛更剧烈，住院时间也更长。但如果患者存在关节镜手术禁忌如不能耐受液体灌注，或者患者已经接受了关节镜松解效果不理想，或者是骨折手术以后的肩关节僵硬需要同时取出内固定装置或对畸形愈合的骨折进行矫形，或者患者存在广泛的关节外粘连，或者患者存在严重的肩胛下肌挛缩需要进行肩胛下肌延长，这些情况下可以考虑开放手术。
手术多采用三角肌胸大肌间隙入路，第一步仔细分离并松解肩袖与三角肌、肩峰、喙突之间的粘连，此过程注意保护腋神经，第二步沿着肩胛下肌上缘切开肩袖间隙，切除喙肱韧带和肩袖间隙的关节囊，必要时对肩胛下肌进行‘Z’形延长，只有在手法松解下外展和内旋活动仍无法恢复的情况下才进行下方和后方关节囊的松解。
总结
冻结肩是一种常见的肩关节疾病，诊断主要依赖于临床表现，对继发性冻结肩原发疾病的判断是诊断的难点。冻结肩的发病机制不明，但其主要的病理改变是关节囊的纤维化和周围组织的粘连，治疗主要针对缓解疼痛和恢复关节活动度，文中提及的许多治疗方法都能够达到松解的目的，应根据疾病的分类、病程及对治疗的反应进行选择和调整，传统的保守治疗如药物、锻炼、理疗、关节腔注射等对于大多数患者有效，应该作为治疗的首选，外科治疗手段如关节囊扩张疗法、麻醉下手法松解及关节镜下松解手术对顽固性冻结肩(经过正规疗程的保守治疗仍然没有明显改善)可能有效，但从治疗的风险和费用考虑应该作为二线治疗。随着冻结肩致病机制的的研究进展以及大样本量的临床研究结果的问世，冻结肩的治疗理念也在发生不断的变化。
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