国家医保局详解DRG，细分组方案是这样出炉的
今年6月18日，国家医疗保障局发布了《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称“CHS-DRG细分组”)，这意味中国特色的CHS-DRG落地前的分组方案准备宣告完成。
CHS-DRG，全称为国家医疗保障按疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups)，意在体现国家医保的权威性以及用于付费管理的典型特点。 深入推进DRG试点，是国家医保局2020年的工作重点之一。也是医保最高级别纲领《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中，提出的重点内容之一。 推行CHS-DRG，有着明确的时间轴：2019年医保局完成顶层设计，2020年开始在30个试点城市模拟运行，2021年启动实际付费。 此前，中国市场有多个DRG版本，其中有4个主流版本：BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG，以及C-DRG。这些DRG分组版本由于顶层没有达成一致，全国性实践操作存在困难，影响力有限。 CHS-DRG细分组方案本应于今年年初就出台，受新冠肺炎疫情影响，推迟了整整半年。但是，这也给了DRG付费国家试点技术指导组完善CHS-DRG细分组方案赢得了更多的时间。 该指导组由国家医保局成立，设立在北京市医保局，北京市医保局医保中心副主任郑杰担任组长，参与CHS-DRG分组方案出炉的全过程。 CHS-DRG试点能否按期完成？是否具有普适性？将对中国医疗市场格局产生什么样的影响？ 近日，郑杰接受八点健闻专访，就CHS—DRG细分组制定的过程、落地中可能出现的问题、该版本的特性与意义等方面做了详细阐述。 郑杰常年研究DRG，曾经参与过主流版本之一BJ-DRG的制定，这次CHS-DRG即将落地，他异常激动，并且对该版本在全国的推行充满信心。 CHS-DRG细分组是怎么出炉的？ 八点健闻：这次细分组制定方案请了来自全国30个试点地区、8个片区，来自医保政策制定、医院医保处、病案室、统计分析等领域的专家，你们是如何选择专家以及如何进行分组讨论的？
郑杰：在DRG付费试点之初，我们就十分重视依靠专家力量开展工作，由国家医疗保障局成立了99名专家组成的专家组，专家组在制定DRG技术规范和分组方案方面起到了关键作用。在核心DRG组发布以后，为加强对各试点城市的指导，我们对专家进行了分组，每个试点城市2-4位专家，全国划分为8个大区，实行逐级指导。
2019年12月，国家医疗保障局联合中华学会组织有关专业分会开展为期1周的现场讨论。按照DRG分组的需要，讨论分成了30个小组，每个小组以中华医学会专业分会副主任委员以上专家牵头，同时包括医保编码方面的专家，进行充分沟通讨论。
每个讨论组都已经建了微信群，会前在群里把一些关键的问题、任务安排做了布置，会后就确定的事项进一步讨论。通过这次论证我们也和中华医学会建立合作机制，我们这次发布CHS-DRG细分组，在试点过程中要全程吸收中华医学会的意见，不断调整、完善分组，取得临床、医保等多方共识。
所以CHS-DRG制定过程遵循了科学规律，集成了各方意见，具有一定的权威性。几乎没有其他DRG能像CHS-DRG那样，由国家医医保局组织部署，动用中华医学会30个临床学会一起做临床论证。所以从临床认可度来讲，目前相对是最权威的。 八点健闻：现场讨论的过程，分歧集中在哪些地方？
郑杰：主要不是分歧，是一个逐步推进标准化的过程，一开始部分临床专家对手术操作的分类和编码并不是很了解和认可。主要因为DRG制定是以ICD编码为基础的，ICD编码来源于WHO的疾病统计，临床对于ICD编码不十分关注。因为DRG付费改革的实施，特别是这一两年，临床开始更多的研究关注ICD编码，在应用的过程中会取得更多共识。
△ 12月17日，国家医疗保障局DRG付费国家试点技术指导组在北京启动DRG分组临床论证工作。来源：国家医保局官网。 30个试点城市是否有代表性？ 八点健闻：接下来，CHS-DRG的细分组方案将要在30个试点城市进行模拟运行，它们原本各自的医保付费模式情况大概是什么样的？用什么版本的DRG？
郑杰：这30个试点城市中，大多数城市还没有应用DRG付费，只有少数的城市在DRG领域有所探索，其所用的版本基本都在CHS-DRG所融合的版本之列，所以CHS-DRG具有较强的兼容性。并且30个试点城市及所在省级医保部门对此次试点工作高度重视，都建立确保试点工作顺利的工作保障机制，经过认真筛选确定的各自试点城市名单，同时对于完成此次试点工作有决心、有信心。 八点健闻：这30个城市能否代表全国不同城市的情况？
郑杰：按照国家医保局对于DRG付费国家试点工作的统一安排，每个省区市选1个试点城市，都是经过党委政府慎重考虑后决定推荐的，符合试点的基本条件，也有强烈的改革意愿。各省选择有各自不同的出发点，有的选择有DRG经验的；有的虽然选择没有相关经验的，但有积极性，硬件条件好，信息化基础强，也是可以的。
最终确定这30个试点城市，既有已经开展探索落地的，也有白纸一张的，因为这样才能试出来效果。包括超大型城市，大型城市，中型城市，甚至我们的一些偏远的县级市，等于说试点本着全方位的积累经验。
CHS-DRG分组一旦往下下沉，对于已经有过探索落地的，涉及到新旧DRG版本替换的问题，这样积累出来一种经验，就是地方怎么去和国家版本统一的经验。另外一种经验就是，我是纯小白，从一张白纸培养，从不懂到懂，是一个空白填充的经验。
试点取得成熟的经验后，各省区市会从各自的试点城市、试点医疗机构出发，把部署分组方案的经验推广到辖区内的其他城市。
疫情之下，三年计划能按期完成吗？ 八点健闻：CHS-DRG在最初制定的时候，是一个三年计划。受疫情影响，目前计划有推迟吗？
郑杰：这个三年计划主要是，2019年先制定出国家分组器，2020年开始模拟，2021年在模拟的基础上要逐渐推广付费。按照原定计划，应该说没有任何问题，能够按期完成。
但是一场疫情确实影响了工作的进程。我们早在今年1月份的时候就已经制定出了细分组方案，但是正好在1月23日的时候北京就发布了疫情一级响应。所以说，受疫情影响对试点工作是有影响的。好在我们在这半年里并没有荒废，一直在组织专家打磨我们的方案，确保方案内容更加完善。后期，我们将在国家医保局的领导下，加快推进试点工作，把失去的时间赶回来，力争按期完成既定的试点任务。 八点健闻：预计这30个试点城市最快什么时候能开始模拟运行？
郑杰：现在各试点城市都根据国家医保局发布的细分组方案，积极准备自己的DRG分组器。
这个准备充分是指，第一，你的运行系统够给力，系统是支撑DRG的一个最关键的因素，如果系统不到位，DRG没法运行，实际上有些城市系统还是有欠缺的。第二，该试点城市的医院管理相对规范，比如说DRG运行的先决条件是病案，那么我们分组就算再科学，如果你的病案编码编错了，我们拿到的是错误信息，分出来的一定是错的，所以分组的科学与否，很大程度取决于你的基础牢不牢固。
按照国家局“三年三步走”的计划和对细分组的整体要求，各试点城市将在今年8月31日提交模拟运行前的自评报告，经过技术指导组对其分组方案等技术工作进行评估后，在年内全部启动模拟运行。 八点健闻：大家担忧的还有一个老问题，就是所有的DRG分组器和新技术不兼容的问题，新技术怎么进行医保付费？
郑杰：首先要明确什么是新技术，要有卫生技术评证明确实是新技术，还要明确不是所有的医疗机构都有能力开展真正的新技术。其次是要看这个新技术是否改变了疾病治疗的现有经济规律。新技术在上市后因为没有数据积累，所以新技术是除外的。
一些治疗大病的新技术，动不动上来就是几万、几十万，像这种新技术一定是除外的，让市场充分地去验证它，接纳它，磨合它的价格。等到市场积累了2-3年的病例数据了，我们觉得这个数据量够庞大了，对新技术进行赋码后，我们再来打包分组。
但不一定所有新技术都除外，有一些辅助性的技术，基本不影响现在的疾病治疗成本，比如说某种敷料，虽然是一种新型的敷料，但也就是我们治疗当中微不足道的一点成本。所以要看成本损耗，成本损耗大的新技术暂不纳入DRG付费，可以先用项目付费模式，等市场验证它的规律之后，再纳入。CHS-DRG在此后在各地落地时，也是一个动态调整的过程，每年也会就新技术的应用情况进行分析研究。 CHS-DRG最大的优势是什么？ 八点健闻：CHS-DRG细分组方案目前有限制应用的地方吗？
郑杰：CHS-DRG分组是对所有病例全覆盖的，涵盖了ICD全部诊断和手术操作代码，体现了管理的完整性，但是在国际上通用付费的是60天以内的急症住院病例。
CHS-DRG还有一个更重要的特性：准确性。这个准确性体现在哪里？6500万份数据的验证。这些数据都最真实的数据，我们专门有两个专家团队来整理和分析这些数据，数据处理组由研究机构、大学、医疗机构等人员组成，统计分析组由统计学专家组成，他们把6500万份数据进行统计学的分析，寻找规律。CHS-DRG的618个细分组就是从大数据当中找到的规律，经过反复测算，再和临床专家去印证，所以这也是CHS-DRG独一无二的特性。
这个版本目前是唯一一个能在全国范围内进行付费的版本，各试点按照国家统一要求，在与国家版本保持一致的基础上，进行动态完善。 八点健闻：你认为CHS-DRG最大的优势是什么？
郑杰：CHS-DRG是国家医保局成立之后，在支付方式改革方面展示的一个决心。我们全国要用统一的最先进的技术来进行付费管理，要通过推行全国统一的CHS-DRG达到三个功效：第一是推进分组标准化，第二是使医疗服务透明化，第三是对医疗费用有合理预期。其中改变付费基本单元，提高医保基金使用效率推行DRG付费的核心意义。
临床诊疗行为不是你强制可以让它规范得了的，它具有很强的技术性，医保很难给它定一个标准和指南，所以要想让它规范，只能让它自己产生内在动力，而不是说从外界去干预。
如何让它产生内在动力，就是要打破技术封闭，张专家是张专家，李专家是李专家，各做各的，这是一个密闭的、不公开、不透明的，要让临床的信息变得透明起来，才能促进它朝着统一标准上去规范。
DRG的作用恰恰是把原来不可对比的临床行为建立了一个以病组为单位的可对比的平台。在这个平台上，同一组诊疗水平差异立马见分晓。这样不断促使临床专家去完善自己的技术，不能说有差异就一定都有问题，DRG这个平台促进临床互相学习，最终找到大家公认的，相对统一的诊疗规范，或者说是临床路径，这就是会产生内生的动力。
举个例子，比如同样都是腰椎融合术，为什么某医院只用了两个钉子和四个钢板，而你某一医院一下子给患者上了六个钉子和十几个钢板？我们需要分析，不一定用得多就一定是过度的，有可能收治的病例更复杂，但是有了DRG就给大家一个公平的平台去找原因，可以促进临床行为更加规范。 CHS-DRG会对医疗行业带来什么影响？ 八点健闻：你预测一下，CHS-DRG在全国进行试点以及推广后，会对医疗行业带来什么影响？
郑杰：通过总结欧洲、美国、澳大利亚的经验，DRG技术对支持医院发展和医保监控都有较好的效果。现在我们说临床行为存在过度、虚高的情况，有些是安全无效的医疗行为，每年医保基金收入是有限的，还要支付这种安全无效的行为，这是大家都不愿意看到的。我们就这么多资源，为什么不能把这些有限的资源投入到高效的医疗行为上？
通过医保付费促进医院加强自身的精细化管理，可能有的医院，可能即便改善了，但是由于我们的资源有限，可能也无法给你投入，我们更愿意把资源投入到治疗效果又好、成本控制又低的医院，这样就可能促使医院量力而行，发展适合的学科，不再小马拉大车。
现在是不是很多医院都是小马拉大车？某个科室有效益，大家一窝蜂都去发展这个科室，最后弄成了一个庞大的构架，很难维系下去，所以医院要把更有限的资源投入到拳头科室去，去做好自身的定位， 这就是我们要用DRG去影响医疗资源配置，促使优势医疗资源的高效运行。
△ 图片来自yestone
CHS-DRG为什么可以全国推广？ 八点健闻：有做过预案吗？之后在试点城市运行以及在全国推广，可能会遇到哪些问题？
郑杰：为了确保试点工作在全国的稳步推行，从国家层面出台了整体运行方案，指导各地方充分做好准备工作，及时掌握和跟随国家的统一步伐，方案内容包括：应用统一的DRG分组体系，规范基础数据使用和采集，稳步推行模拟运行以及完善试点配套政策等等。
只有统一在试点的整体框架下，才能系统性分析DRG付费的各项技术和政策措施。各试点城市可能会遇到个性问题，但是可以依托试点的平台通过系统来调整、适应和完善。
八点健闻：怎么理解CHS-DRG的普适性？
郑杰：我们最近看到了一篇文章。某个公司将他们所作的DRG分组方案和CHS-DRG做了一个比较，这个公司说我拿了有30多万份的病例，分别带进自己分了1000多个组的版本和CHS-DRG进行比较，最后得出结论是自己的版本更准确。
我倒是觉得这个可比性值得商榷，很简单，这家公司的分组版本是通过跟某一个城市合作，拿这个城市的数据经过若干年磨合形成的，这个版本对这个城市的匹配性目前来讲确实不错。
但是有一点，不意味着CHS-DRG不适合，CHS-DRG是临床、医院、医保互相协商一致达成共识的结果，只不过目前还没有和当地接轨，当地如果说自己在这个CHS-DRG基础上对分组进行有限调整，大约控制在10%左右，制定出符合自己本地的分组方案，可能更加适用。
但反之，如果把这家公司仅用这一个城市数据形成的分组方案，代入其他城市推行，大概率会出现水土不服，不可行，因为你的数据面太窄了，不具备普适性。 八点健闻：能否举个例子？
郑杰：我们在分析6500万分数据的时候，发现在A地，某疾病的平均费用是4000元，在B地，同样一个诊断，平均费用是2万元，从表面上，B地的费用真高，花这么多钱治疗这个病。
但实际上通过数据分析发现，A地费用低，主要用于该疾病的前期的检查，由于技术能力有限，无法进一步治疗，病例治疗结果通常是转到外地的权威医院或不再治疗，但是B 地的费用是治愈这个疾病全部的花费。那么用A地数据形成的分组器就不适合B地。
也许这种不同版本之间的对比还会出现，但是就普适性而言，CHS-DRG通过大数据的积累尽可能兼顾各种情况，这就是国家医保局做这个版本的权威性体现。
八点健闻：你提到30个城市在模拟运行时可以对618组细分组有10％左右的调整空间？为什么会有这样的调整空间？
郑杰：在去年６月刚开始启动的时候，一开始我们也讨论过这个问题，国家层面最终细分组一定是统一，但短期内很难一步达到，因为短期内基础条件还没有规范，行为还没有趋同，DRG应用几年之后，会发现，试点范围的诊疗行为越来越趋同，这个时候更适宜出一个统一的细分组。
按照国家统一要求，试点城市使用国家细分组参考版的，要与国家版本保持一致。自行制定细分组方案的，必须在核心分组层面与国家版376组保持一致，但是在细分组层面可以有自己的调整。在目前30个试点城市中，有部分城市是希望自己完成二级细分组方案的，大多数城市还是想要直接使用国家版的细分组方案618组。
来源：八点健闻
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