69/74 小自班030 笔记

减少错误的奶酪模型

扩展思考

人难免会犯错，瑞士奶酪模型就是为了尽量减少错误而出现的。

奶酪中孔洞的来源有两种：主动失效和潜伏失效。

1.主动失效：人所做的不安全行为

2.潜伏失效：系统内不可见的原因，来自设计师，程序员或者高层人员的决策。它会一直隐藏在系统中，直到与系统中的主动失效因素结合造成事故。

从中美两国对待医疗事故的不同态度中，我们必须得反思事故发生之后的应对方法，不要总是推出去个替死鬼了事，这是不负责任的做法。

瑞士奶酪模型告诉我们，我们犯的大部分错误并不必然导致最坏的结果发生，除非我们犯了一连串的错误。

这提醒我们在犯下一个错误时，冷静大脑，避免犯下更多的错误。反过来，如果最坏的结果发生了，那就需要我们去找到那一系列的错误，并务必找出里面的潜伏失效的因素。

(很奇怪，真的要回忆自己做错了什么事时，我却什么都想不起来，每一个行为背后都有其成因，真的不能算作错误。应该是目前相对单纯的生活环境造成的，待经历过职场之后，就会有素材了。

写完上面这一段话后，我就脑子一抽犯了个错误。不过实在分析不了，因为我发现总会有一个瞬间，做的和想的不一样。明明知道这样是错的，不应该做，还是做了，理解不了。)

拆书建议

瑞士奶酪模型对我们系统分析出现的问题的能力很有启发意义。

1.结合你的职业或者行业思想，应用瑞士奶酪模型分析一下错误背后的隐性原因，而不仅仅停留在显性责任人上？

2.结合上题找到的原因，能否建立错误的分级对待机制，不同的错误可以应用不同的处理流程和响应速度。

3.当你看到一个错误时，想一想到底谁才是真正的责任者，是一定会犯错的人，还是设计或决策中产生的隐性错误导致一定会出现一个犯错误的人？还有，哪些发现的错误其实对最后责任而言，是一个无关的错误？当然，它完全可能在下一次造成其他类型的失误。