「医保护士」防骗保，监管还是背锅？

欺诈骗保一直是令各方头痛的问题。2019年“部长通道”上，胡静林“绝不让医保基金成为新‘唐僧肉’”的话掷地有声。
此后，全国范围内实施大规模地打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，2019年全年处理26.4万家定点医疗机构和定点零售药店，超过全部两定机构的30%。
今年春，在浙江东南沿海的瓯江口北岸，有着130余万人口的乐清市，开始了探索医保基金治疗新模式。
2020年3月，乐清市入选温州市国家医保基金监管信用体系建设试点应用地区名单（医保护士）。4月30日，乐清市医疗保险中心与来自7家医院的护士代表签订了《乐清市医保护士服务协议书》，52家医疗机构成为试点单位。这标志着乐清市成为全国首个试点“医保护士”新政的县级市。
新政一出，点赞中不乏质疑：医保护士的身份会不会增加临床护士原本就繁重的工作量？为何把医保监管这块“烫手山芋”交给护士？日前，针对行业内的一些不解和误读，健康界试图通过走访和咨询相关知情人士，解开试点“医保护士”的初衷和策略。
维护医保基金安全让护士挑“重任”，有依据吗？
网友首先的质疑就是“为什么一定要护士来监督？”
将监督关口前移到护士，因为护理工作与医保的高度相关。
医保违法违规行为，不同于一般的市场监管问题，由于高度的信息不对称，使其具有很大的复杂性和隐蔽性，让非专业人士很难通过普通方式获取“实锤”。临床护士长期与诊疗行为、医疗收费项目打交道，在医保基金监管工作中更能发挥出专业优势。医保基金监管首先是敢查，其次是会查。
实际上，在医保护士“成真”前，乐清市已经做了相应的“功课”。

为了促成医保护士相关文件的出台，乐清市医保局多位领导走访七家医院进行实地调研，充分征求了医院管理者、信息科和一线护士的意见，总计收到意见达140多条。针对调研收到的意见，工作组再多次进行讨论研究和专家论证会等。
这些调研让乐清市接下来的试点工作有了底气。
新形势下，专业的医保护士身兼多重角色，可以起到医保政策宣传者、执行者、监督者的多重作用。临床护理人员作为维护医保基金安全的“守门员”也正在发挥越来越重要的作用。
截至7月1日，已有2292名在职在岗的临床执业护士与乐清市医保中心签订了医保护士的医保服务协议，签约率达97.1%。
医保护士是否有准入门槛？

如这位网友所疑惑的，医保基金监管涉及面广、利益链条长、多群体博弈，违法违规行为的背后已经形成一个牢固的利益相关群体。相应地，这意味着对医保监管人员综合素质的高要求。
那么，把护士作为医保的新“守门人”，是不是意味着护士需要大量学习财务会计、医疗药品、信息技术、法律事务等方面知识？
实际上，这并不符合乐清当地对医保护士的定位——她们更多的是在本职工作内起到“专业防线”的作用。在这样的定位下，广泛参与意味着对医保监管的最有效覆盖。因此，因此，目前医保护士的主要职责仅被设定为：认真、如实填写医疗文书。
按照当地相关文件，新增医保护士会先参加市医保中心或所在定点医疗机构统一组织的医疗保障政策业务培训，经考核合格后，市医保中心给予医保护士服务编码。
医保护士的具体准入条件是什么？根据现行的文件，需满足以下三个条件即可：
（一）已依法取得护士执业资格或护士执业资格考试合格且已被定点医疗机构聘用在岗的； （二）熟悉并执行医疗保障法律法规和相关政策； （三）愿意接受医保管理部门监督管理，与市医保中心签订并履行服务协议。
医保护士的考核如何设计？
让原本被医保监督的人，改变角色成为监督者，如何去考量她们的工作？实际上，考核的思路就是让每一个医保护士在工作中“提高警惕”，从自己身边掐住潜在的违法违规。
因此，乐清市医保局将违规行为细化分类，按级别扣分，重点对一些骗保现象进行“狙击”。其构成可以类比机动车驾驶员的“记分”系统。

据相关人士介绍，违规行为分为A、B、C、D、E五类，每次违规分别记12、6、3、2、1分。在同一案例中有多种记分情形的，按照就高原则，以高记分值进行记分；在同一案例中有多个相同记分情形的，记一次分，不重复记分。医保护士记分周期为12个月。医保护士在一个记分周期内记分未达到12分，记分予以清除。
按照相关规定，医务人员如有伪造、变造医疗文书、医疗费票据等资料骗取医保基金等行为，属A类违规，一次记分12分；虚记医用服务项目或医用材料并录入收费系统等行为，属B类违规，每次记6分；不按规定真实、完整、规范记载护理记录等行为，属E类违规，每次记1分。
据了解，医保护士在一个记分周期内记分达到6分时，市医保中心会同其定点医疗机构对其进行提醒；记分达到12分或连续三个记分周期记分达到9分以上的，市医保中心解除其服务协议，情节严重的可注销医保护士服务编码。
系统如何及时识别医保护士的“错误”？
首先是结算数据与医保护士的绑定。
医保护士的服务编码实行一人一码，在本市范围内不随护士执业地址、执业范围、职称、工作单位等变更而变更。
据健康界了解，定点医疗机构负责将医保护士与服务编码的对应关系录入医院HIS（医院信息管理）系统。所有定点医疗机构由医保护士从事护士医保服务行为，护士用自己的工号登录收费系统，工号与医保护士信息库匹配。如果匹配出这个护士不是医保护士，她向医保参保人收的费，医院自己承担，医保基金不予以支付。
那护士违规收费了，医保局如何能及时识别呢？
据相关人士介绍，医院HIS系统设置了相应规则来识别收费项目和对应的价格。
但仍有一些项目的医嘱处方，系统无法自动识别。比如给男性病人开了血HCG（绒毛膜促性腺激素，一般用来检测是否怀孕）检查，系统只能检测收费是否合理，而不能检测项目是否合理。所以除了系统拦截，还会有人工根据医学专业知识去审核。
为此，医保中心设有医院刷卡的实时审核专班组，医保参保人在定点医疗机构进行刷卡结算时，相关信息将会传送到信息平台，实时审核专班组将会根据医疗项目、费用、临床诊断等信息进行审核。
如何激励医保护士？
新政一经报道，护士群体中不乏非议之声，认为这就是莫名其妙地给护士套上了额外的“枷锁”。
一个以“扣分”为主要体现的系统，如何激励当事人，让她们全身心投入到反欺诈骗保行为呢？
依据当地相关文件，定点医疗机构应当建立配套的医保护士奖惩机制，定期对医保护士的医保服务行为进行监督检查。建议定点医疗机构将检查和考核结果与医保护士职务职称晋升、工资奖金调整、年度评先评优、评选“市医保基金监管专家库”、“十佳医保护士”人选等挂钩。
这可以理解为 ，职称、绩效、奖金、评先评优都与医保护士的考评相挂钩。
医保护士，能否让护士不再“背锅”？
今年6月16日，中国判决文书网公布了一份刑事判决书，广州某医院护士凌某因参与骗保被判3年3个月，并处罚款2万元。类似医院骗骗取医保，护士被处罚的新闻屡见不鲜。
据该相关人士透露，自从国家规定药品零差价后，医院有一部分盈利是通过护士对某一个诊疗项目进行“重复收费”、“虚假收费”，这是普遍存在的现象。收费虽然不是护理管理法规定的护士本职工作，但是目前都是护士在承担计费。
比如，一个病人进行针灸治疗，只扎了10针，但却收了21针的费用。即使是医生开出的医嘱，或是上级暗示等、其他的潜规则，护士只是被动执行收费。但依据相关法律法规，护士也是在帮助欺诈骗保，必须要承担相关法律责任。

由于身份角色的变化，护士有新身份进行加持后，会对部分违规医生、科室造成一定的心理震慑，这会减少一部分不合规医嘱的出现；其次，医保护士的考核本身，就督促护士应及时发现、上报违规行为，这也为护士以保障自身权益为出发点，监督医保违规行为提供了动力和依据。
医保护士，会不会增加护士工作量？
健康界在走访中了解到，医保护士的协议内容全部是医保规范之内。比如，吸氧几个小时就是几个小时，不能多记；导尿管使用了就记，没插不能多记，协议强调的内容是实事求是收费。对于护士而言，只是把日常工作规范化。
“ 这项工作，参保人、护士都是受益者。损失利益的只是掌握权利的少数人 。”相关人士分析道。因为要求诊疗记录规范，护士可能需要一段时间适应。
运营两个多月有哪些收获？
2020年7月1日，温州市医保局党组成员、副局长叶兴建带队到乐清市医保局指导医保护士试点工作并召开专题会议。乐清市医保局党组书记叶国强在专题会议上透露，医保护士新政试行至今，全市已对3家定点医疗机构开展医保护士专项稽核，对多名涉及违规行为的医保护士给予现场教育并记医保护士分的处理。
但是医保护士新政推行仍有一些阻力，一线护士也需要一定时间来适应。
由于医保护士目前在全国其他地区而言，还是一片空白。如何设计、管理、评价以及应用场景的建设等均无先例可参照，也没有相关的研究文献作为支撑。
据了解，目前的试行阶段将以贯彻熟悉政策为主，模拟记分为辅，先行探索医保护士模式的可行性，获得相关数据后进行科学性分析，再进行调整。
俗话说，贼出百计。医保欺诈成因复杂，需要从制度、监管、利益分配等多方面联动。
2020年6月，河北省医疗保障局党组书记、局长赵新喜就曾公开撰文表示， 欺诈骗保问题的根源，归根到底就是利益分配问题 。医保部门维护参保群众的利益，医药机构追求的是经营发展利润，医务人员要求体现劳动服务价值，参保患者想着少花钱看好病等等，利益各方围绕着医保基金的使用不断博弈。
探讨医保基金监管机制建设解决方案，离不开梳理利益机制这个核心杠杆。此外，我国医保发展时期不长，在人员、资金、时间、经验等约束条件下，医保基金监管能力相对薄弱。常有人讲，医保部门不懂医疗不会监管。还可能有其他一些原因，比如医保监管部门地位不高，手段缺乏，法制不健全，后勤保障缺乏，社会监督氛围不浓厚等。
医保护士这一模式的探索，仍需时间验证。

来源：健康界

作者：木月

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