IVUS 在识别斑块破裂中的应用价值

北京大学人民医院 刘健 徐迎佳 王伟民

斑块破裂和继发性血栓形成是急性冠状动脉综合征（ACS） 的重要发病机制。 传统的冠状动脉造影（CAG） 可反映管壁轮廓变化， 而对管腔内破裂斑块的识别率不高， 仅有约 1/3的斑块破裂可通过 CAG 间接征象（如腔内血栓所致充盈缺损或溃疡引发的龛影） 得以证实。
血管内超声（IVUS） 可实时观察管腔内横截面变化， 提高了 对斑块破裂的检出率。 破裂斑块的 IVUS 定义为斑块与管腔通过残存的纤维帽碎片相交通， 斑块破裂后其内容物被血流冲至远端， 剩余一个开放的斑块内腔。 行 IVUS 检查时， 可通过注射造影剂显影斑块内腔的方法， 进一步确定破裂斑块的存在。 根据不同 IVUS 影像结果， 可将破裂斑块分为两型。 一型斑块破裂定义为斑块内有低回声区和部分断裂的薄纤维帽（图 1） ； 二型斑块破裂定义为斑块内有深溃疡样病变（图 2） 。 破裂斑块的管腔直径不一， 合并血栓形成者仅占半数。
多数斑块破裂发生于偏心斑块， 与斑块破裂有关的 IVUS 参数为： 脂质核心大小、 脂质与斑块的比率和纤维帽厚度。 当脂质核心面积大于 1 mm2、 脂质面积／ 斑块面积比率大于20%、 纤维帽厚度<0. 7 mm 时， 斑块易破裂。
多数靶病变处的斑块破裂伴有明显管腔狭窄， 需要及时血运重建治疗； 非靶病变处的斑块破裂通常不会导致管腔面积显著变化， 对于此类无须即刻血运重建治疗的破裂斑块， 优化药物治疗和适时 IVUS 随访十分重要。
既往 IVUS 研究发现， 斑块破裂好发于前降支近端， 右冠状动脉近端、 远端和回旋支全程。 在斑块负荷较大的节段中， 破裂点多位于切变力高的部位， 半数破裂发生在分支附近。 近来研究显示， ACS 患者可存在多处斑块破裂， 多发生在大管腔和弥漫病变处（如长病变伴正性重构的血管） ， 且多数合并血栓形成， 多处破裂可位于同一处或不同处的血管。
22%的斑块破裂发生于稳定性心绞痛或无症状者， 30%的稳定心绞痛患者存在破裂斑块，症状稳定者的破裂斑块检出率为 32. 5%。

病例 1 一型斑块破裂
73 岁男性患者， 主因“阵发性胸痛 1 天” 入院。 既往有高血压病和吸烟史。 冠状动脉造影结果提示， 冠状动脉前降支中远段存在弥漫性病变， 左主干远端至前降支近端存在 50%狭窄病变。 IVUS 检查结果显示， 左主干远端至前降支近端两处斑块破裂， 遂分别置入两枚支架。
图 A 为 CAG 结果， 蓝色箭头处为 IVUS 检查部位； 图 B 为 IVUS 影像； 图 C 中绿色实线为外弹力膜（EEM） ， 黄色虚线为管腔内膜（Lumen） ， 粉红色虚线范围为斑块内腔（CY） ，两者相连处为破裂口所在。

病例 2 二型斑块破裂
51 岁男性患者， 主因“胸痛 5 小时” 入院。 既往有冠心病家族史和吸烟史。 心电图提示急性下壁心肌梗死， 肇事血管位于右冠状动脉。

图 A 为抽吸后造影结果， 蓝色箭头处为 IVUS 检查部位； 图 B 为 IVUS 原始图像； 图 C 中绿色实线为外弹力膜（EEM） ， 黄色虚线为管腔内膜（Lumen） ， 粉红色虚线范围为斑块内腔， 呈深溃疡样病变。