胰头癌所致梗阻性黄疸，术前是否需要减黄？

Preoperative Biliary Drainage for Cancer of the Head of the Pancreas N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):129-37. doi: 10.1056/NEJMoa0903230   IF=72.406

背景：

梗阻性黄疸患者，血液胆红素明显升高，低者300，高者500。高胆红素血症会影响机体的生理机能，早期观念建议术前通过各种手段降低高胆红素血症，可以改善患者机体状态，有利于耐受手术治疗。但是这都停留在理论假设上，没有见到具体的临床研究证据。而且上述理论对各种减黄措施的副反应考虑不多，比如PTCD引起的出血、胆漏，ERCP引起的胰腺炎、穿孔的可能性。目前减黄手段包括外引流和内引流，外引流有PTCD、ENBD，内引流有胆管支架植入，包括金属支架、塑料支架和覆膜支架等不同类型。而关于何种减黄方式有益，也争论不一。比如外引流每日丢失太多胆汁，影响患者水电平衡和消化功能，内引流则可以避免此类问题，但是狭窄处放置支架，容易引起周围炎症，不好判断肿瘤边缘，影响手术的根治性，对远期手术效果更不利。

所以关于梗阻性黄疸有如下两个问题：

1、术前是否需要减黄？或者胆红素达到多少需要减黄？

2、何种减黄方式，更有利于手术，减少术中和术后并发症？

如何设计临床实验，证实术前减黄能有利于手术的效果？

如果术前减黄能有利于手术，那么可能围手术期手术相关并发症更少、患者恢复更快。而对于肿瘤患者还有远期生存相关指标。所以主要研究终点，首先是评价手术安全性的指标：术后住院天数、术后并发症发生率、远期指标：总生存期、无病生存期、复发率。手术并发症包括哪些种类：胰瘘、胆漏、感染、出血……

入组标准：胰头癌所致的梗黄，胆红素达到多少？具体截止值取多少？（设计一个实验，胆红素达到多少时，术前减黄收益大于风险）分为减黄组和直接手术组，比例两组的主要终点。

方法学：随机方法，如何决定每一例患者是入减黄组还是直接手术组呢？入组例数如何计算？可能需要如下参数：直接手术组并发症发生率、减黄组并发症发生率、标准差、入组配比。

本文题目只提出了一个名词：preoperative biliary drainage in……。没有我们所说的题目中要显示实验结果的写法，比如preoperative bliliary drainage increase the complication in……。

主要终点：并发症发生率

本课题主要研究终点为入组后120天内严重并发症发生率，具体如何判定为严重并发症，有明确定义，作为supplementary附上。当然并发症包括减黄措施所致并发症（急性胰腺炎、急性胆囊炎、穿孔、再梗阻）和手术相关并发症（胆漏、胰瘘、肠漏、胃排空障碍、切口感染、门脉血栓）。除此之外，对判定并发症的方法交代，判定医师采用盲法，根据protocol进行判定。

次要研究终点，包括死亡率和住院天数。特别说明肿瘤的复发和进展不考虑，主要针对近期指标。

入组和排除标准：

影像学评估为可切除的胰头癌、胆红素位于40-250umol/L，年龄为18-85岁的患者，如果合并其他疾病、影响手术或ERCP的、接受化疗的患者排除。其中胆红素浓度设置一条，是本课题被大家诟病的，临床上更常见的梗黄的患者，胆红素大部分高达400-500左右，此部分患者高胆红素血症对机体负面影响更大，可能更需要减黄，但是被排除。而胆红素浓度在40-250这部分患者本来受影响就不大，不太需要积极减黄。临床实验不能反映证实世界。

其中对具体的随机方法有所描述，在主持中心随机。同时交代过伦理的审核。

入组例数：

采用ITT分析原则，希望证实直接手术较术前减黄非劣效性试验。作者既往写过meta分析，其中对直接手术和术前减黄两种方法的严重并发症发生率有了初步估计，直接手术严重并发症38%，术前减黄严重并发症48%，入组配比为1:1，标准差？通过计算需要94例每组。在statistics analysis中详细描述。ITT intention to treatment，意向性分析，即当初入组及订好了，不管最后是否按照当初入组操作，最后计算都算在最初入组中。

术前减黄能否降低手术并发症？

胰头癌评估为可切除者，需要行胰头十二指肠切除术，手术难度大，吻合口多，术后严重并发症包括：胰漏、胆漏、胃排空障碍、出血、腹腔感染和肠漏等。希望术前减黄能改善患者机能状态，降低上述术后并发症发生率。但是本RCT实验结论显示：术前减黄组患者术后并发症发生率48/102(47%)，直接手术组只有35/94(37%)。术前减黄增加手术并发症发生率。

术前减黄组增加并发症发生率，尤其在胃排空延迟和切口感染发生率明显增加

术前减黄组平均住院时间增加2天，较直接手术组。

术前减黄组住院时间15天，直接手术组平均住院时间13天

术前减黄有风险，操作需谨慎

梗黄的减黄措施包括PTCD、ENBD、ERBD。其中PTCD和ENBD属于外引流，每日引流大量胆汁会影响机体的水电解质平衡。PTCD是经皮经肝胆道引流，经皮穿肝会引起腹腔出血风险，尤其对肝功能差凝血功能不好的患者。ENBD和ERBD需要逆行穿过十二指肠乳头，而且相当一部分需要乳头切开，这会导致急性胰腺炎、十二指肠穿孔和胆管炎。而且在本RCT中，减黄措施引起的并发症发生率达46%。

术前减黄引起急性胰腺炎、胆管炎、穿孔和出血等并发症

术前减黄如何决策？

临床上，我们决策是否进行一项操作，需要从风险和获益两方面考量，如果获益大于风险，积极干预；如果风险大于获益，暂缓执行。同样对于术前减黄，风险很多：延迟及早手术干预时间、影响机体的水电解质平衡、引起腹腔出血风险、导致急性胰腺炎、十二指肠穿孔和胆管炎。收益：根据本RCT结论，基本没有收益。对于这样一项没有收益，风险很高的操作，它基本没有存在的理由。

本研究能真实评估术前减黄的意义吗？其中入组标准一项：胆红素位于40-250umol/L者。对于胆红素大于250umol/L的患者被排除在外，而往往临床上胆红素大于250umol/L的患者，身体机能更弱，可能从减黄中获益，对于更高胆红素的患者是否需要减黄，本RCT并不能给出答案。

对于胰头肿瘤所致梗黄患者，如果胆红素小于250umol/L，术前减黄会增加并发症，不推荐常规行术前减黄。胆红素大于250umol/L者，缺少更多的证据。