务川县人民医院慢病管理 周义医生
【摘要】背景:在基层心理障碍疾病发病率不断增多，识别率低情况下。如何早期识别，提高患者生活质量，降低与干预自杀率。方法:2017.01.01-2017.12.31对务川县人民医院慢病患者和或者睡眠障碍患者进行40次测试(共39人)。时间:星期六或星期日进行测试(免费)，主要使用患者心理健康状态问卷(PHQ9项评估表、GAD7项评估表、躯体化症状自评量表)进行回顾性总结。其中2例进行治疗(选择药物为:氟哌噻吨美利曲辛片(0.5mg:10mg)，另外18例建议转诊上级医院。目的:推动基层慢病管理心理障碍早期识别及心理(睡眠)障碍处方规范管理。意义:基层医生积极运用生物-心理-社会医学模式综合解决临床问题。
【关键词】高血压病 2型糖尿病 冠状动脉粥样硬化 心理障碍识别 PHQ9项评估表 GAD7项评估量表 躯体化障碍自评量表 氟哌噻吨美利曲辛片。
病例概括如下:
2017.01.01-2017.12.31务川县人民医院对星期六或星期日对共39人慢病患者和或心理障碍，伴睡眠障碍进行PHQ9项评估表、GAD7项量表及躯体化障碍自评量表测试。其中2例进行口服氟哌噻吨美利曲辛片，其中18例建议转诊 。
年龄及性别特点:
最小年龄19岁，最大年龄76岁，平均年龄42±3.75岁。性别:男:女=6:7.
文化程度及职业:
初小(小学及文盲）共16人。
初中、高中及中专:共13人。
大专及本科:共10人。
其中农民13人。
根据单纯心理障碍，慢病及并发症和或心理心理障碍。
单纯心理障碍:共3人。
高血压:共23人。
2型糖尿病:共2人。
高血压与糖尿病共病:6人。
甲亢:1人.
心肌桥:1人。
冠状动脉粥样硬化(包括心肌梗死):14人。
脑梗死:10人。
冠状动脉粥样硬化型心脏病合并脑梗死:共2人。
病史上:睡眠障碍共26人。
其中每月一半时间以上睡眠障碍16人，其中前列腺增生症1人。
其中小于15睡眠障碍共10人。其中1人经抗抑郁症状明显好转。
情绪低落或兴趣下降共11人。
有自杀倾向(口服地西泮片10颗以上):1人。
量表总结:
PHQ9项评估表:
0-4分:共14人;
5-7分:共6人;
8-14分:15人(包括治疗复查1人);
15-21分:共4人;
22-27分:共1人。
GAD7项评估表:
0-4分:共22人;
5-6分:共5人;
7-10分:共5人;
11-17分:共7人(包括1人治疗后复查）;
18-27分:共1人。
躯体化症状自评量表评分:
基本正常≤29分:共11人;
30-39分:15人;
40-59分:13人(包括治疗后复查1人);
≥60分:1人。
综合病史考虑抑郁症:20人;焦虑症:13人;抑郁合并躯体化障碍15人。
典型案例回顾(共4例):
案例1.老年女性患者，有高血压，糖尿病10年，3年前在上海某医院诊断抑郁症，口服3月药物(具体用药不详)后症状无改善自行停药。用药前主要睡眠障碍及情绪低落为主要特点。患者心理健康状态问卷:PHQ9:10分;GAD7:14分;躯体化障碍量表54分。电话请示双心医学组毛家亮老师后:给予氟哌噻吨美利曲辛片早晚各1粒。
口服半月随访，睡眠基本改善。复查量表如下:
PHQ9:9分;GAD7:7分;躯体化症状自评量表:43分。
案例2:老年女性患者，有高血压病4年，最高200/100mmHg,一直控制差，一般收缩压都在160mmHg以上。有脑梗死病史2年。可疑冠心病病史1年(未进一步行冠脉造影)。病来睡眠差。测Bp190/110mmHg,进一步作:PHQ9项评估表:10分;GAD7项评估表:16分;躯体化症状自评量表:54分。
补充诊断:考虑焦虑症;抑郁症;
给予给予替米沙坦80mg,一天一次，氨氯地平片5mg,口服后半小时测血压156/98mmHg,氟哌噻吨美利曲辛片早晚各1颗。睡眠有所改善。由于时间短(小于15)，故未进行量表测试。
案例3:中年男性患者，既往体检。可以从事重体力劳动。1月前与兄弟为土地发生多次争吵后。出现劳力性胸痛。考虑冠心病。给予冠脉造影回示:LM未见狭窄;LDM中段狭窄30-40％.LCX内膜不整;RCX近端未见狭窄，中段狭窄30-40％,远端未见狭窄，该患冠脉为均衡型。测PHQ9、GAD7及躯体化症状自评量表测试结果正常。
考虑此次与争吵有关，与冠心病导致胸痛可能更小。嘱患者处理兄弟间关系。心态平和。劝其戒烟。
案例4:青年女性，因情绪低落、兴趣下降伴眠差1年。半年前曾口服地西泮片10颗自杀。本次评分:PHQ9项评估表:21分;GAD7项评估表:5分;躯体化症状自评量表:49分。诊断:抑郁症合并躯体化障碍。建议转诊。
慢病和或合并精神障碍识别步骤并总结如下:
询问病史:
①评估有无情绪低落及兴趣下降;
②评估有无睡眠障碍;
③评估有无担忧及易怒;
④评估有无自杀倾向及风险;
排除器质性疾病检查。
量表测定:
患者心理健康障碍问卷(PHQ9项评估表、GAD7项评估表、躯体化症状自评量表)。
鉴别诊断:
抑郁症与双相情感障碍鉴别:
后者在情绪低落和或兴趣下降伴躁狂或轻躁狂。尤其轻躁狂一般经验不丰富医生容易漏诊或误诊。多数是规律用抗抑郁药物治疗后评估疗效差再更正诊断。
治疗:
心理治疗:认知疗法;
药物治疗:目前我院主要是氟哌噻吨美利曲辛片。
有自杀或重度抑郁症建议转诊。
个人意见:
①希望基层医生重视心理障碍早期识别及干预;
②重视运用生物-心理-社会医学模式解决临床问题;
③重视慢病管理中心理处方开展;
④注意睡眠障碍识别，切忌不要简单开镇静药物，即使要用需要家属监督使用，防止与干预自杀发生。
申明:感谢如下老师:
北京第六人民医院梁军老师;
双心医学组组长毛家亮老师;
北京大学人民医院心内科胡大一老师;
参考文献:
1.《双心医学》 主编:刘梅颜 陆林 耿庆山 版次:2016年9月第1版第1次印刷 印刷:北京人民印刷厂。
2.《心血管内科医生成长手册》主编:张铭 郑炜平 版次:2017年6月第1版 印刷:北京人卫印刷厂 p567-581