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基本信息

*药店名称:
*服务等级:
所属公司:
*省/市:
市:
区/县:
*联系人姓名:
*联系人手机号:
*合同编号:

资质及法人信息

*公司名称:
*统一社会信用代码:
*营业执照:
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*法人姓名:
*法人手机号:
*法人身份证号:
*法人身份证正面:
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*法人身份证反面:
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账户信息

*对接银行:
*结算账单邮箱:
*保证金转换比例:
*回款转换比例:

其他信息

*关联药批:
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*关联药批:
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