心动在线丨人工心脏瓣膜感染，从经典病例看经食管超声检查的时机
《心动在线》栏目是由天津医科大学总医院心内科杨清教授团队与心在线合作推出的精品超声心动图专栏，由超声心动图室杜鑫、黄灿亮主任负责，以典型或少见的超声心动图检查结果为切入点，结合病例进行分析，串联相关知识点，将超声心动图的诊断要点、标准及注意事项与广大读者分享，提高临床医生的超声诊断能力和水平。
案例
患者女性，72岁，主因"发热9天"入院。6个月前因"主动脉瓣重度狭窄"在外院行"人工主动脉瓣外科置换术"。入院9天前无明显诱因出现发热、寒战，持续约30分钟，体温超过40.5°C，伴双眼视物模糊、头晕、乏力、一过性左上肢麻木感，无头痛、无咳嗽及咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、腹痛，无关节肿痛，无皮疹，无光过敏，无胸痛。
外院检查：白细胞计数14.99×109/L，中性粒细胞百分比80.4%；尿潜血3+；经胸超声心动图提示"二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低"。现为求进一步诊治，以"发热待查，感染性内膜炎？"收治入我院感染科。
入院后复查经胸超声心动图提示：左房增大，人工主动脉瓣功能正常，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，建议择期行经食管超声心动图（TEE）检查。但患者因身体虚弱，拒绝检查。
入院后3天患者突然出现右上肢肢体苍白，皮温低伴剧烈疼痛，行右上肢血管超声及CTA检查后考虑右侧腋动脉栓塞。入院后5天三套血培养回报均阳性，为耐甲氧西林的表皮葡萄球菌。此时高度考虑感染性心内膜炎，主治医生给予静脉万古霉素联合口服利福平抗感染治疗，并再次动员患者行TEE，仍遭拒绝。
之后安排患者行PET-CT检查，结果回报：（1）"主动脉瓣置换术后"改变；（2）升主动脉根部弧线形软组织密度影及人工瓣膜区代谢不均匀增高，结合病史，考虑感染性病变可能性大，建议治疗后进一步复查；（3）右上臂内侧肌肉代谢弥漫增高，考虑肌肉炎性/感染性病变。为了明确诊断，再一次动员患者接受TEE，征得其知情同意后，TEE证实PET-CT的发现，考虑人工主动脉瓣瓣周脓肿、人工主动脉瓣赘生物、二尖瓣中度反流、三尖瓣轻度反流。
图1. 食管中段二维左心室长轴切面显示：人工主动脉瓣生物瓣瓣叶厚度正常、瓣体柔软、开放及关闭均未见异常，无（左）冠窦管壁明显增厚（6~8 mm）、内部回声不均匀，提示瓣周脓肿。
图2. 食管中段二维主动脉根部短轴切面显示：人工主动脉瓣生物瓣无冠瓣叶轻度增厚、回声粗糙，开放及关闭均未见异常，部分无冠窦及左冠窦管壁明显增厚（6~8 mm）、内部回声不均匀，提示瓣周脓肿。
图3. 食管中段实时三维超声心动图显示：人工主动脉瓣生物瓣无冠瓣叶主动脉侧可见一大小约13 mm×6.5 mm不规则中等回声团块（图），活动度较大，提示赘生物。
图4. 非标准食管中段二维左心室长轴切面显示：人工主动脉瓣生物瓣无冠瓣叶主动脉侧可见一大块不规则中等回声团块，活动度较大，提示赘生物。
图5. 食管中段彩色多普勒主动脉根部短轴切面显示：人工主动脉瓣生物瓣开放关闭未见异常。
患者最终确诊感染性心内膜炎，人工主动脉瓣赘生物合并瓣周脓肿。
解析
感染性心内膜炎是指心内植入物或心内膜被真菌、细菌或衣原体、病毒等微生物侵犯而引起的感染性疾病，是一种病死率非常高且诊断和治疗极具挑战性的疾病，在上一期的心动在线栏目已有介绍。人工心脏瓣膜的感染性心内膜炎在临床并不少见，尤其是在术后早期，而且人工瓣膜本身也是感染性心内膜炎的高危因素。对于有反复发热的人工心脏瓣膜患者，首先要考虑到感染性心内膜炎的可能性。
本例患者行人工主动脉瓣生物瓣置换术后半年，发热9天原因待查入院，其主治医生非常有经验，接诊的第一时间考虑到感染性心内膜炎的可能性，但院外及入院后的经胸超声心动图均未有阳性发现，而起初患者拒绝接受TEE检查，甚至在出现并发症（右腋动脉栓塞）且血培养阳性，临床高度提示感染性心内膜时仍拒绝TEE检查，直至PET-CT有阳性发现，提示人工瓣膜感染。最后TEE诊断人工主动脉瓣赘生物及瓣周脓肿。
瓣周脓肿系感染向主动脉瓣周扩散所导致，是感染性心内膜炎的严重并发症，其发生率在自体瓣膜中约10%~40%，在人工瓣膜中可达56%~100%。瓣周脓肿的临床表现可分为心脏事件、全身栓塞和感染（发热）三种类型。心脏事件包括瓣膜反流、房室传导阻滞、急性肺水肿、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。此外，瓣周脓肿常与不同心腔相通形成假性动脉瘤或室壁瘤，甚至破裂而连接相邻心腔形成窦道，导致不能控制的感染，进一步加重心力衰竭症状和死亡风险，增加外科手术率及手术难度，因而超声早期诊断及准确评估瓣周脓肿非常重要。
经胸超声心动图和TEE为目前临床常用的影像学检查方法，经胸超声心动图虽然对赘生物有一定检出率，但易受声窗条件、经胸切面角度等因素影响，导致部分数据遗漏，存在一定局限性，诊断确诊率较低，对感染性心内膜炎的敏感性仅为40%~60%。TEE对感染性心内膜炎具有较高检出率，对赘生物的敏感性高达97%以上，对瓣周脓肿的敏感性为80%，特异性达95.65%，可作为临床鉴别诊断感染性心内膜炎合并瓣周脓肿的依据。
主动脉瓣周脓肿的超声表现
1. 形态
主动脉瓣周脓肿通常表现为主动脉瓣周低回声区域，形态多不规则，可为类半圆形、长条形或主动脉窦壁环状增厚（一般小于10 mm），内部无血流。当探测到血流进入空腔时，病变被定义为假性动脉瘤；当彩色血流与相邻的两个心腔相通，可能是瘘管形成。
2. 部位
主动脉瓣周脓肿可分布于各个冠窦周围区域，三个冠窦比例相当，可位于单一冠瓣或跨冠窦区域发生，也可在多个冠瓣周围形成多个脓肿。
值得注意的是，瓣周脓肿可能是感染性心内膜炎的首发表现，也可能是它的延迟并发症。这类患者应该在完成抗生素治疗前尽早手术，手术延迟可增加并发症的发生，进而使手术过程复杂化，增加手术风险。因此，如果在抗生素治疗过程中注意到临床症状或体征变化，可以通过TEE对患者进行重新评估，及时发现病情变化。
本例可借鉴的经验
1. 对于反复发热的人工心脏瓣膜患者，应首先考虑到感染性心内膜炎的可能性。
2. 当经胸超声心动图不能提供有阳性意义的发现时，应积极建议患者第一时间内接受TEE检查。
3. PET-CT对不能或不愿接受TEE检查的患者，可准确显示出感染灶的部位，但最终的诊断和详细的病理解剖学改变还需依赖TEE。
专家简介
贾莉莉，医学硕士，主治医师，主要从事超声心动图的诊断、教学与临床科研工作。业务精湛，精通心血管常见及疑难少见心血管疾病的超声诊断，发表多篇中文核心及SCI文章，并参编和参译超声心动图著作两部。
杜鑫，医学博士，天津医科大学总医院心血管病中心超声心动图室主任，主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床与教学工作。曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习4年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员，现任中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市卫生局超声质量控制中心专家、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会青年委员、天津市中西医结合医学影像学会青年主任委员、滨海浆细胞疾病多学科协作联盟影像学组组长。EHJ中文版和JACC中文版青年编委，国际心脏病杂志和天津医药特邀审稿人。发表多篇SCI及中文核心期刊论著，主译一部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。
相关链接
心动在线丨感染性心内膜炎，从经典病例看超声诊断价值
心动在线丨从一则典型病例认识心脏淀粉样变性
心动在线丨5年7次脑梗死，原来是"海绵心"在作怪 心动在线丨令人后怕的“围产期心肌病” 心动在线丨奇怪的心脏扩大，原因竟是......
