A型肉毒素在面肌痉挛中应用

A型肉毒毒素在面肌痉挛中的应用

偏侧面肌痉挛（Hemifacial spasm,HFS）简称面肌痉挛，是面部较常见的周围神经病。该病表现为单侧面部肌肉不自主强直或痉挛，严重影响患者日常生活。HFS按照病因分为原发性及继发性两种。研究表明，原发性HFS大多与面神经出脑干部受血管压迫相关，累及血管包括小脑前下，小脑后下及椎动脉等。继发性HFS则是由肿瘤，外伤及Bell氏面瘫等原因所导致的偏侧面部肌肉不自主收缩。

目前，针对HFS的治疗，主要包括药物，A型肉毒毒素（A型肉毒毒素），手术及物理治疗。其中，A型肉毒毒素现已经成为控制HFS的首选治疗方法之一。本文从面部肌肉解剖，不同面部表情肌所导致的面部表情变化，HFS概述及A型肉毒毒素在HFS中的应用等四个方面总结A型肉毒毒素在HFS中的作用。

面部肌肉解剖

面部肌肉正面及侧面解剖如图1，图2。A型肉毒毒素治疗HFS常用注射肌肉包括眼轮匝肌，皱眉肌，颧肌，笑肌等。部分患者可考虑颈阔肌（累及颈阔肌）及耳后肌（耳鸣等）。

（图1 面部肌肉解剖，正面观）

（图2 面部肌肉解剖，侧面观）

不同面部表情肌所导致的面部表情变化

Grant解剖图谱中，将不同面部肌肉收缩所对应的面部表情总结如图3。

临床中，可通过对不同的HFS患者进行标准化录像评估面部不同区域肌肉的兴奋性及痉挛状态。其标准化录像所选取的表情需尽可能体现患者不同面部区域的肌肉的运动情况，常见的录制内容包括皱额，皱眉，闭眼，耸鼻，噘嘴，鼓腮，示齿等。临床中还可以针对降口角肌/颈阔肌相关面部表情，颈部运动进行特异的观察。

（图3 不同面部表情对应面部肌肉示意图）

HFS概述

目前，HFS的发病率为0.78/100000，其中女性0.81/1000000，男性0.74/1000000。患病率方面女性为14.5/100000，约为男性患病率的两倍。有研究报道，HFS呈现左侧多发的趋势，这可能和左侧脑结构及血管畸形更加常见相关。HFS在表现为面部运动异常外，还可以表现出耳鸣等非运动症状。

目前HFS可通过口服药物，A型肉毒毒素及手术等方法治疗。口服药物包括卡马西平，维生素B，加巴喷丁，巴氯芬等。口服药物疗效一般，且全身不良反应（如头晕，乏力等）较常出现。A型肉毒毒素目前已被广泛医生接受，已成为治疗HFS的首选方法之一，其具有起效快，疗效佳且安全性高的作用。当A型肉毒毒素治疗效果减退，或抗体生成导致疗效不佳时，可考虑行手术治疗HFS，常见手术包括微血管减压术等。

A型肉毒毒素在HFS中的应用

目前研究报道A型肉毒毒素治疗面肌痉挛的缓解率为76-100%，除改善运动症状外，A型肉毒毒素还可以有效改善面部紧绷感，耳鸣等非运动症状。A型肉毒毒素一般2-5天起效，疗效持续2-6个月。Batisti等人针对A型肉毒毒素治疗HFS的长期疗效进行了研究，研究纳入110例患者，共550次注射，患者平均随访2.6年，平均注射5.5次，平均注射剂量为28U，平均注射间隔为5.8个月。研究发现A型肉毒毒素的平均疗效持续3.1个月，潜伏期为7.1天，成功率为94.7%，同时最常见的不良反应为上睑下垂。

临床中，疗效的评估与HFS痉挛严重程度改善相关。其痉挛严重程度以Cohen严重程度量表评价，该量表分为5级：0级：无痉挛；Ⅰ级：外界刺激引起眨眼次数增多；Ⅱ级：轻度，眼部及面部肌肉轻微颤动，但无功能异常；Ⅲ级：中度，痉挛明显，有轻度功能异常；Ⅳ级：重度，严重痉挛和功能异常，如行走和阅读困难。临床工作者可通过Cohen分级的下降程度来定义完全缓解，有效缓解，部分缓解及无缓解等4个不同改善级别。

注射模式方面，Choe等人探究了增加注射区域及异化注射剂量对于HFS的疗效。其注射选用2U/点治疗特发性HFS，当患者年龄超过60岁且EMG波幅下降时，每点注射剂量下降0.5U。针对面瘫后及肿瘤引起的HFS，采用1.5U/点进行治疗。结果发现大多数患者在治疗后1周症状完全缓解，平均注射剂量为22.6±6.7U，平均A型肉毒毒素效应时间为28.6±7.7周。

另外，Colakoglu等人探究了下面部注射在A型肉毒毒素治疗HFS中的作用，结果表明，上下面部及单纯上面部注射均能有效改善HFS，但对于下面部痉挛严重的患者，同时注射的效果更好。Prutthipongsit等人比较了A型肉毒毒素颧肌及笑肌分点注射与非分点注射治疗HFS的疗效（如图4），结果表明分点注射及非分点注射治疗面肌痉挛无明显差异。

（图4 ）A型肉毒毒素颧肌及笑肌分点注射与非分点注射治疗HFS示意图

在改善运动症状的同时，Osaki等人利用角膜地形图探究了A型肉毒毒素治疗HFS一个周期后，受累侧与非受累侧角膜参数的差异。结果发现，患者接受A型肉毒毒素注射后4个月时，受累侧散光值显著下降。Mizuma等人探究了A型肉毒毒素在治疗HFS同时改善紧张性头痛的效果，结果表明紧张性头痛与HFS相关，同时A型肉毒毒素治疗对于改善头痛有效。

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