临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：护士任务知多少

系列长文

临床医生与信息系统的“爱恨情愁”

这是专题

第5篇文章

全文字数：2100余字

刘倩竹，医学博士，教育学硕士。

2016年加入InterSystems，担任医学总监，带领团队负责产品安全评估和质量控制、临床方案设计和应用指导、医学内容创建和证据更新，主持和参与的项目涉及区域医疗信息化建设、医疗集团数据分析和利用、医疗机构HIS／EMR／CIS系统搭建、医院信息系统获益评估和改进等。在加入InterSystems之前，刘倩竹在北京大学第一医院担任临床医师（心血管内科专业）。11年间，曾先后负责门诊、住院、急诊、ICU等部门的临床、教学和管理工作，并作为医务人员代表多次参与电子病历实施探讨与改进、临床路径和CDSS部署与实践等。2013年赴英学习医学教育，随后加入英国医学杂志出版集团（BMJ），负责CDSS相关产品内容、形式和技术本地化。

专栏前期文章阅读：

1. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁”：临床路径在胸痛中心的应用
   

2. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：有多少医嘱可以重来

3. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：我的工作站我做主

4. 临床医生与信息系统的“爱恨情愁” ：MDT就是力量

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作者说：着手书写“临床医生与信息系统的‘爱恨情愁’”系列文章的初衷是，希望从终端用户的视角阐述我们所期待的信息系统，为医学信息工作者提供参考，助力医学信息系统不断改进，最终迎来医疗品质的完美提升。在这个系列中，笔者会以临床常见疾病为例，用真实的临床场景说明亲身经历过的信息系统的优势和不足。其中肯定有思虑不周全或逻辑不严谨之处，望各位读者按需审阅，取其精华、弃其糟粕。同时，文中不涉及机构管理、收银财务、耗材库管等环节对临床工作的影响。此外，本系列更多在于探讨信息系统在临床应用场景中的“可能性”，而非“可行性”；文中部分图片尚处于设想模拟阶段，并非真实系统图片，请知悉。

众所周知，医生和护士是临床一线最主要的决策者和执行者，二者的紧密衔接与顺畅合作是医疗质量和患者转归的重要决定因素。其中，医生更侧重于病例分析、诊断确认和方案制定，护士则在医嘱执行、任务管理和患者教育方面更胜一筹。 将上述临床工作内容映射到医疗信息系统的使用时，我们不难发现，护士与系统的交互更为频繁、复杂和多样。 因此，尽管本系列标注为“临床医生与信息系统”，本文则主要探讨如何 应用便捷、清晰、高效、完整的系统功能 给予护士更多支持。
本文将以“护士任务列表”为例 ，说明医学信息系统如何助力护士临床工作。这里要说明的是，此功能在已经实施移动护理、已经购买移动护理车或移动设备（包括平板电脑、手持机）的医疗机构，效果更为显著。

1.总揽全局

在开始一天的护理工作前，护士需要对当日所管辖病区所有患者的医嘱进行回顾，以确保按时、按质完成；并在需要时，根据实际临床情况与主管医生商议，及时调整该患者的诊疗方案。 如图1显示 ，护士可以通过“护士任务列表”页面的筛选栏，定位病区和日期， 从而获得该病区、该时段所有患者的医嘱信息。 所有医嘱应该按照预设分类（包括药品、护理、检验、检查、其他等），以醒目且直观的图标显示，且图标与患者信息和预期执行时间必须存在准确的对应关系。

图1 护士任务列表（按病区） *点击查看大图

2.细化任务

当全面了解和掌握所管辖患者的医嘱信息后，护士可以按照预期执行时间、病情严重程度、医嘱特殊要求等顺序开始为每一位患者提供护理服务。此时，为减少护士搜索某特定患者的繁琐步骤，同时避免页面内容过于繁杂导致的人为点击失误， 系统应该提供针对每个患者的单独的任务列表（下图2） 。

图2 护士任务列表（按患者）

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此任务列表与按病区显示的总任务列表的区别在于： 1）页面顶部有被选定患者的详细信息，可以在需要时 直接链接 至电子病历，方便护士查询；2）页面中间 主区域 仅有 被选定患者的医嘱信息，同样以预设的医嘱分类和图标显示。

3. 逐一执行

有两种方法可以获取患者的医嘱详情：
（1）通过点击9:00这个时间点， 进入“任务小结”页面（下图3） ，可以 一次性 获得该患者该时间段的所有医嘱详情。此种方法 适用于护士为该患者进行医嘱执行准备阶段 ，通过页面显示的医嘱备齐药品（扑热息痛）、抽血所需设备与耗材、检查所需仪器（心电图机），以达到提升工作效率的目标。

图3 任务小结 *点击查看大图

（2） 每一个图标点击后都可以清晰显示该类别医嘱的内容及要求。 譬如 （下图4） ，点击代表药品的胶囊图标，页面自动切换至该患者在9点这个时间需要服用的药物（扑热息痛），其用法（仅口服一次）和用量（500mg胶囊）也清晰显示在页面显著位置，此种方法适用于即将执行某项医嘱时， 方便护士参照页面显示的患者信息和医嘱信息 ，完成“三查八对” ，从而达到提升医疗质量的目标。

图4 药 品 医嘱 信息
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护士可以通过扫码（患者腕带和药品条形码）或点击药品医嘱时间点直接进入药品执行页面 （下图5） ， 无需手动切换或额外操作 。这也是“医嘱闭环管理（HIMSS和JCI评级指标）”的重要环节之一。

图5 药品执行

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同理，护士可以通过扫码（患者腕带和采血管条形码）或直接点击检验医嘱时间点 进入样本采集页面 （下图6） 。

图6 样本采集 *点击查看大图

所有已执行医嘱会从“护士任务列表”中消失 （ 下图7 ，Room 1-01患者的医嘱消失），仅显示尚未执行医嘱。这样既可以确保护士 清晰知晓 尚有哪些医嘱未被执行，亦可 减少 医嘱混淆的可能性 。

图7 已执行医嘱从列表中消失 *点击查看大图

4. 查缺补漏

上文已经提到，护士的临床工作内容和与系统交互场景均纷繁复杂；况且，我国无论从医护比到患护比均明显少于西方国家，护士工作难免出现遗漏。因此， 医学信息系统在提供上述功能的同时，还应具备过期提醒功能（下图8） 。当护士看到系统页面显示图中惊叹号时，可以立即明晰该患者存在已经过期但未被执行的医嘱，点击该惊叹号，页面自动显示所有过期医嘱，护士可以及时完成补充执行。

图8 过期医嘱提醒 *点击查看大图
当然，这里要强调的是，此项功能必须与临床实际情况紧密结合，并在系统配置前获得医疗机构临床管理委员会的认可。 因为在某些特殊情况下，已经过期的医嘱很有可能无需执行（例如：需要在某个特殊时间点采集的样本，过期后采集并无意义），甚至不能执行（例如：某个药品距离上次给药时间过远或距离下次给药时间过近，需要调整用法、用量）。此时，护士角色是无法独立作出医嘱变更决策的， 需要设定系统权限，或有严格的临床规范进行把控。

医生与护士是临床工作中不可或缺的重要角色，医学信息系统可以加强他们之间的合作，为二者同时提供优质功能。不仅提高效率和质量，也为诊疗数据准确记录、实时存储，以及后期统计和应用打下坚实基础。

 

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