本可避免的悲剧 246页调查报告揭波音与美航空监管之殇

　　当地时间16日，美国国会众议院发布了一份246页关于波音737MAX系列飞机的调查报告，认定此前737MAX系列飞机的两起致命空难是由于波音公司及美国联邦航空局“犯下了一系列严重错误”共同导致的。报告还指出，美国联邦航空局的监管体系“存在严重问题”，亟须进行彻底改革。

　　△2018年10月29日，狮航一架737MAX 8型飞机从雅加达飞往邦加槟港，在起飞大约13分钟之后失联并坠毁，包括机组人员共189人全部身亡。

　　美国国会众议院本次发布的调查报告显示，两起空难的根本原因是波音737MAX在“机动特性增强系统”（MCAS）的设计上存在重大缺陷。2018年10月发生的狮航737MAX坠毁事故与2019年3月发生的埃塞俄比亚航空737MAX坠毁事故的调查均显示，飞行员在飞机坠毁前都遭遇迎角传感器（AOA）错误触发机动特性增强系统（MCAS），强制命令飞机下推机头，以期减少迎角。当MCAS被触发，飞行员便无法再对飞机进行有效操作。埃塞俄比亚航空的737MAX客机在起飞后的大约6分钟内，触发了4次MCAS，这使得飞机迅速下落至飞行员难以施救的高度，最终酿成惨剧。

　　设计存在巨大缺陷的737MAX

　　根据航空新闻网站The Air Current在2018年1月发表的说明，波音公司为了让新研制的客机得以装载体积更大、更省油的发动机，将以往安装发动机的位置向前、向上移动，并将前起落架延长了8英寸（约20.32厘米）。而这款新研制的客机就是波音737MAX。

　　△迎角示意图

　　但是对发动机的调整令飞机的整体气动布局产生了变化，使得向上俯仰的力矩增大，飞机更容易“抬头”并使迎角（又称攻角，即飞机速度方向线在飞机对称平面内的投影与机翼弦线之间的夹角）增大。

　　△升力系数与仰角变化函数关系图

　　一般来说，迎角在一定范围内增大会带来升力系数的提高。但是当迎角升至临界点，继续增大迎角将会导致升力系数的锐减，甚至造成失速令飞机失去控制并迅速下坠。故而，在飞机产生大迎角造成失速之前，需要飞行控制系统更加快速且精准地减小迎角，对飞机的飞行姿态进行配平。MCAS系统正是因此被加装至737MAX上的。

　　△MCAS系统机制介绍

　　根据The Air Current网站的介绍，波音公司设计的MCAS系统可以令在手动飞行下的飞机减小迎角，即帮助飞行员压低机头。而这一系统也被美国联邦航空局认证，顺利安装在了737MAX飞机上。而为了使MCAS系统顺利运转，波音公司为737MAX装设了两个迎角传感器（AOA）测定飞机的实时飞行角度，如果其中一个传感器显示飞机即将失速，机尾的水平稳定器（上图蓝圈标识部分）就会进行调整，下压机头。

　　△“今日美国”（USA Today）网站根据波音公司与美国联邦航空局披露的资料整理的MCAS运行机制。

　　但是16日发布的调查报告显示，MCAS的操作指令要高于飞行员的操作权限，其无法受飞行员控制。失事的两架波音737MAX因为AOA错误读数，误触MCAS系统后，飞行员无法及时关闭MCAS，导致飞机持续10秒维持向下俯冲的姿态，最终酿成事故。报告中总结称，波音公司对MCAS的设计严重违反了波音公司 “系统与飞行员员间绝不对立”与“不干涉飞行员恢复飞行姿态”的内部设计规则。

　　证据显示，波音公司早在2012年就知晓这一灾难性的设计，但却一直刻意隐瞒，直至酿成惨剧。

　　波音公司的刻意隐瞒

　　2012年，第一架737MAX坠毁的6年前，一名波音公司的试飞员发现MCAS系统会强制飞机维持10秒的俯冲姿态。这名试飞员在事后表示这种设计是“灾难性的”，向波音公司进行了报告。但是波音公司刻意隐瞒这一信息，无论是美国联邦航空局还是购买波音飞机的各大航空公司都无从得知。甚至，对于知晓这一信息的人员，波音公司都采取了强硬手段防止消息泄露。

　　△《纽约时报》2019年10月19日发表文章称，证据显示波音员工早在2016年就知道737MAX客机存在致命缺陷

　　据《纽约时报》报道，2016年另一名737MAX的飞行员马克 福克纳（Mark Forkner）私下将他在飞行模拟中遭遇的安全问题告知给了他的同事帕特里克 古斯塔夫森（Partrik Gustavsson）。波音公司在了解到之后，迅速将古斯塔夫森从飞机安全性认证工作组中调离。另一方面，负责波音737MAX的总工程师也表示，他对MCAS系统并不十分了解。调查显示，尽管该工程师拥有管理整体系统的权限，但各个子系统的工程师往往是向分管该系统的负责人汇报的，总工程师并不实际掌控飞机设计的方方面面。拥有最高权限的飞机设计者不了解飞机存在安全问题，试飞员提出的安全隐患亦被高层刻意掩盖，自此波音公司的内部审查彻底失能。

　　既当“参赛者”又当“仲裁者”

　　△16日美国国会公布的调查报告中，与代表美国联邦航空局的波音员工通过邮件对波音738MAX的安全性进行讨论的相关文件

　　但无独有偶，承担外部监管的美国联邦航空局被坐实与波音公司沆瀣一气，隐瞒737MAX的设计缺陷并助推该型号飞机流向市场。据《西雅图时报》报道，2015年波音公司正在加速737MAX的发售进度急于通过美国联邦航空局的安全审核，当时的美国联邦航空局则直接将安全评估的责任授权给了波音公司，并迅速批准分析结果。2016年，代表美国联邦航空局行使监管职责的代表，同时还是波音公司的员工们，向美国联邦航空局提交关于737MAX客机的安全报告。然而这份安全报告中完全不涉及MCAS系统相关的安全隐患。16日发布的报告称，波音公司出于对可能增加成本的考量，甚至没有强调MCAS系统是一个“新功能”。后续针对这些代表的匿名调查显示，39%的代表认为外部给予的“压力过大”，而29%的代表表示，他们对这份“压力过大”的调查报告结果十分恐慌。

　　△2020年8月8日，路透社报道称，美国联邦航空局负责飞行器安全审核的员工普遍受到来自外部的“强大压力”

　　2019年，一份针对美国联邦航空局下属航空安全协会（AVS）的调查报告显示，相较于承担对航天器材研发的安全性审核，航空安全协会的高层对推进行业产生的经济利益更加关注。也是因为对经济利益的追求，美国联邦航空局采取了波音公司一样的做法，压制了内部工程师对737MAX存在安全隐患的相关报告。16日发布的报告总结称，无论是美国联邦航空局还是其下属安全协会，都视经济利益高于安全标准。正是在监管缺位和波音公司可以隐瞒的状态下，存在巨大安全隐患的737MAX顺利通过了审批走向了市场。

　　连飞行员都不知道的MCAS

　　为了继续掩盖737MAX的安全隐患，从2015至2018年，波音公司在其针对737MAX飞行员的培训教程中几乎没有涉及与MCAS相关的内容，甚至将与MCAS相关的内容完全摘除出操作手册。

　　△美国联邦航空局于2020年8月3日公布波音737MAX客机坠毁事件的初步总结，其中记录了部分波音公司对737MAX飞行训练标准的更正

　　而波音公司针对737MAX的培训教程更是从737NG过渡而来的。2014年，波音公司甚至表示，只要通过737NG的课程，即可获得737MAX的驾驶资格。2016年8月，美国联邦航空局允许通过波音737NG训练的飞行员在完成两个小时的模拟飞行训练后驾驶波音737MAX，这比波音以往采取的16小时培训时间大幅缩水。缺少相关的培训导致几乎所有的737MAX飞行员都不知道在MCAS系统触发后的正确操作，这也是为何在之后的空难事故中，飞行员多次尝试直接与MCAS系统抗衡却无能为力。

　　△加拿大广播公司（CBC）2019年3月26发表的文章称，波音公司仅在操作手册中提及到一次与MCAS相关的信息

　　即便是在狮航的737MAX坠毁后，波音公司仍坚持认为，其从737 MAX训练手册中删除MCAS的做法仍然是“合理的”。波音公司声称，在737 MAX训练手册中添加MCAS的说明“不会提升飞行员的知识、技能、能力或飞行安全”，同时其建议美国联邦航空局降低737MAX的培训门槛，取消模拟飞行训练。这时波音公司关于MCAS的说明仅仅是一份纸质文件。2019年3月，狮航737MAX空难发生后5个月，美国联邦航空局提醒波音公司，在狮航空难发生前，与MCAS有关的软件变更“可能不满足”降低飞行员培训标准的要求，并提示波音公司的培训标准是“危险的”。

　　但事实证明，美国联邦航空局的“提醒”并不能挽救9天后在地中海坠毁的埃塞俄比亚航空149名乘客和8名机组人员的生命。

　　△切斯利 萨利 萨伦伯格（Chesley.B.Sullenberger）的相关证词

　　曾经创造“哈德逊河奇迹”拯救全机155人的传奇飞行员切斯利 萨利 萨伦伯格（Chesley.B.Sullenberger）在报告中作出了如下证词：

　　这两次坠毁事故已经证明了我们现存的飞机设计和检验系统辜负了我们的期待。显然，这造成了严重后果，346条活生生的生命消逝……事故是一连串事件共同作用的结果。在波音737MAX坠机事故中，毁灭的连锁开端于多年以前那个更新半个世纪前老款设计的决定。我们对不起他们所有人，乘客、机组人员、飞行员……我们本可以为飞行员做更多，而不是让他们弥补我们所犯下的过错。即便飞行员理应需要肩负起处理紧急问题的责任，并保证乘客与机组人员的安全。但这一切的前提，是我们不因疏忽将出了问题的飞机留给他们。

　　深陷737MAX泥沼的波音公司

　　掩盖问题、不负责任甚至是草菅人命的波音公司也最终自食其果。

　　△波音公司股价变化曲线

　　波音公司今年二季度财报显示，受疫情和737MAX问题影响，波音公司第二季度营收从上年同期的157.5亿美元下降25%至118.1亿美元，第二季度亏损24亿美元。在遭受新冠疫情影响前，波音2019年同期亏损29.4亿美元。步入2020年，波音公司一直在削减成本，今年春天计划将约16万人的员工总数削减10%。由737MAX客机安全隐患导致的停产，也迫使承接波音737MAX制造工作的全球最大航空结构制造商Spirit裁员2800人。此外，波音还在4月份出售了250亿美元的巨额债务，以帮助渡过危机，这是波音有史以来最大的一次。截至美东时间9月16日16时，波音公司的股价市值945.02亿美元，相较于2019年上半年巅峰时期超3000亿美元的市值，跌幅超68%。

　　尽管在第二次坠机事故发生后，波音公司的高管曾向受害者及其家属道歉并设立1亿美金的赔偿基金，但16日发布的报告指出，在埃塞俄比亚航空坠机事故发生后，波音公司仍在通过各种途径试图将737MAX的名称更改为737-8，以期改变“笼罩在该款飞机之上难以磨灭的图像”。