公立医院，都在拼命省钱！
当“结余留用”成为的医保付费关键词
没有哪一所公立医院可以再充耳不闻
最近两年
医保控费成为焦点
DRG付费、药品带量采购、打击骗保等一系列动作
都围绕控费展开
药品带量采购伴随着医保目录调整
旨在从药品费用端节省医保资金
打击骗保、加强对医务人员监管
将有限的资金用在刀刃上
发挥医保资金“保基本”的功能
医保DRG付费在30城公立医院试点
超支自付，结余留用
给过度医疗上了紧箍咒
医院想要奖励
必须想方设法节省医疗费用
医务人员、大健康从业者
想要系统学习关于医保的知识点和最新动态
靠一条条简短新闻资讯，是达不到目的！
有没有一些可读性强、深入浅出的合集文章？
答案是：有！
由健康界最专业团队撰写的
关于医保支付的干货合集
来了！
它属于健康界《看健日报》栏目
本只有付费会员有幸能读
偶尔出现在公众号的单篇
也需要现掏腰包才能一睹全貌
今天
小健精选了几篇，合成了一个特刊
本可以出版的精品，在小健与领导声泪俱下的疾呼下
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新药，火线入医保！
以下内容节选自看健日报：
《新药或将火线入医保！新版医保目录还释放了哪些重要信号？》
相较往年的医保谈判，2020年医保谈判将特别采取企业自主申报制度，一方面给新药企业自主选择的机会，降价获得医保通道，可以减少很多不必要的费用；另一方面，经企业申报，拓宽范围，直接避免好药被‘扼杀’在评审摇篮中。
根据这一《方案》，纳入临床急需境外新药名单、鼓励仿制药品目录或鼓励研发申报儿童药品清单的药品，也有望调入医保药品目录。“过往纳入医保药品目录的药品，多是在国内上市，境外新药但尚未在国内上市的药品，一般不列入调整范围。”北京鼎臣管理咨询公司创始人史立臣认为，从今年的调整工作方案来看，考虑到临床需求，新药或将火线入医保，同时也将鼓励仿制药的发展。
调整方案遭药企质疑
在本次《方案》中，最受关注的一项规定，是目录调整范围将拟纳入目录药品的上市时间设定为2019年12月31日之前。多家药企负责人认为，这将致使不少2020年度获批的创新药产品丧失纳入医保资格。
在8月10日当天，中国医药创新促进会向国家医保局递交了上述反馈意见，认为本土创新药及时准入医保将有效实现进口替代，且不会对医保基金带来支付压力，建议对在中国开展Ⅰ-Ⅲ期临床试验的一类创新药不设医保目录准入时限，在药品获批时即可申请医保准入谈判，并同步确定支付标准。
灵魂砍价或不再现
在2020年创新药进入医保目录方面，百济神州的BTK抑制剂泽布替尼（商品名：百悦泽）一直是一个大热门。但创新药纳入医保并非毫无门槛，以量换价是背后的核心逻辑。若想搭上医保这辆快车，药品降价在所难免。在国家医保局2019年公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，97个药品经过谈判进入医保目录，平均降价60.7%。
对于创新药企来说，即使降价进入医保目录也是划算的，因为按照国家医保局公布的方案，医保目录拟纳入的新药时间范围是近五年来，这也意味着创新药进入国家医保目录的时间期限为上市后五年。如果错过这个时间窗口，则将与国家医保目录失之交臂。
另一方面，即使创新药企想进入医保目录，也要看国家医保局的态度。例如，相当多的创新药进入医保目录，是否会导致医保基金存在穿底的风险，这也是一个不容忽视的问题。因此，对于国家医保局而言，还需要对药物的价格、临床使用时间以及药物经济学评价等进行多方考量。
保健品被新版医保目录剔除
新版医保目录有进就有出，相较于创新药被纳入医保的种种，备受争议的保健品也被官宣将被调出医保目录。
国家医保局日前正式公布《基本医疗保险用药管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》），这一办法公布后，备受关注的一点是：保健品等不再纳入医保。
“医保资金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。按照基本医疗保险制度规定，医保资金其实就相当于个人账户，资金只能用于支付在定点医疗机构和定点药店发生的医疗消费，且消费需符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。” 上海市某医院的主任医师张靖宇认为，假若医保资金用于购买非药品商品，在某种意义上等同于骗保套现。
十类药调出医保，影响几何？
以下内容节选自看健日报：
《“把钱用在刀刃上”，乙类 OTC 等十类药品调出医保，利好医药电商 》
“治疗”“保基本”，成了医保药品目录动态调整的关键目标，相比之下，医保曾覆盖的一批 批没有明确疗效的药品的离场，也为更多好药能够进入医保挤出了空间。
4 月 29 日，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称: 《办法》)，明确十类药品不再纳入《药品目录》，其中包含保健药品;乙类 OTC 药品；预防性疫苗和避孕药品；纳入诊疗项目收费的诊断试剂、检验试剂等。
这类调出医保的药品，将直面来自市场的众多同类竞争者。院内渠道显然已经不是唯一出路，药 企要么适应市场，开辟新渠道，要么被淘汰出局。而患者端，没有了医保这一优先选项，对于一 些药品“该不该用”、“怎么用”的问题，则更加考验患者的健康认知和医学素养。
《办法》中提到，调出医保的十类药品具体包括:
主要起滋补作用的药品;含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;保健药品;乙类 OTC 药品; 破壁饮片、精制饮片等对标准饮片进行再次加工的饮片;预防性疫苗和避孕药品;主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;纳入诊疗项目收费的诊断试剂、检验 试剂等;酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾 剂(特别规定情形的除外)等。
打击骗保，医院要注意哪些情形？
以下内容节选自看健日报：
《医院保健科与医保支付的交集要厘清界限、强化监管》
2020 年 4 月底，国家医保局发布《基本医疗保险用药管理暂行办法(征求意见稿)》，将保健品在内的十类药品调出医保目录。随着我国基本医疗保险制度改革的不断深化，有关基本医疗保险用药管理的政策也会日趋完善。保健虽符合大健康，与医保好像应该保持些距离。
医保制度建立 30 多年以来，欺诈骗保现象屡禁不止。经过多年的博弈，目前的欺诈骗保行为花样繁多、防不胜防，点多面广，行为隐秘，给监管带来极大难度。总体来看，目前的欺诈骗保大致有三种类型:
一是蓄意诈骗。
二是套取个人医保基金账户。
三是过度医疗。
手术耗材进医保，能统一吗
以下内容节选自看健日报：
《医用耗材进医保各省探索不一，推进这项“工程”将遇哪些难点》
6 月 8 日，国家医保局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称 《意见稿》)。
医用耗材数目庞大，尽管国家部分放权，各省可以根据当地情况自行探索，但采访中多数人依然 直呼:期望国家强制执行，希望能够有统一标准!
《意见稿》中提到，列入“医疗保障医用耗材分类与代码”范围的医用耗材，在三级分类的基础 上，视情况区分材质、规格。例如支架，就多达 20 多种，如何选择哪些产品能进医保，将给医 保局的编码工作带来一定难度。
另一大难题就是医用耗材是否能够单独收费。《意见稿》主要指的医用耗材，是指经药品监督管 理部门批准，可以单独收费，并且具有医疗保障医用耗材统一编码的医用耗材。
从“单独收费”可以得知，此次《意见稿》是鼓励更多像心脏起搏器、血管支架等可单独收费的 高值耗材纳入医保报销范围。由于医保收费编码是诊疗项目编码，耗材包含在具体诊疗项目里， 而诊疗项目编码由物价局制定。这就极有可能出现医用耗材有些情况可以单独收费，但在另外的 项目里又不可以单独收费的现象。
所以，医用耗材是否能够单独收费成为各地医保局比较棘手的问题。这需要医保局、医院等相关 方一起讨论做出决定。
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