聚焦上海医养结合：沪上的幸福养老经

优质服务送到老人家门口

上海作为率先步入老龄化社会的城市，正积极探索建立与其超大型城市相匹配的健康养老服务体系，把贴心的医养服务送到老人家门口。

“邻里中心”有温度

打造15分钟生活圈,上海各区都在建设邻里中心。在上海市闵行区古美路街道，就有这么一个刚启用的美乐惠邻里中心——家庭医生工作室、智慧健康小屋、老人日间照料中心、护理站（康复中心）、养老顾问工作室、亲子乐园、社区食堂……占地约1800平方米，不仅设计温馨，配套也齐全。一层是菜市场和家庭医生工作室，其余均设置在二层。

据古美路街道社区服务办公室负责人介绍，美乐惠邻里中心于2019年年底竣工，前身是一些网吧和小旅馆，由古美路街道出资改造建设，并承担租金。古美路街道设有5个邻里服务中心，各有特色。其中，美乐惠邻里中心周边老小区较多，居住的老年人居多，尤其是一层的平阳菜市场，也是老年人聚集的场所，因此美乐惠邻里中心特色定位为“医养服务”。

“除了衣、食、住，医和养也是老年人的集中需求。因此我们请社区医生入驻邻里中心；通过街道和第三方合作，实现康复护理功能。由于很多老人都在照看孙辈，我们还设立了亲子乐园、书吧等，老人可以带着孩子来，孩子在这里也有了乐园。”这位负责人说。

在位于美乐惠邻里中心二层的新时代养老顾问工作室，记者见到了养老顾问陆嫔。据她介绍，养老顾问的职能就是为辖区老人提供为老服务政策、资源、疑难问题咨询，以及一对一的上门个案管理、个性化养老服务计划等。

陆嫔从半年前开始从事养老顾问工作。在帮助老人们介绍养老服务资源的同时，也会对老人进行力所能及的帮助。辖区内有一对70多岁的老两口，孩子在外地工作。老大爷患有尿毒症，每周固定一、三、五早上8点要到医院进行透析。可老两口都不会使用智能手机，每次早高峰阶段出门打车都要等上很久。陆嫔得知后，帮助这对老夫妇联系了一位出租车司机，每周按时接老两口去医院，解了燃眉之急。

智慧医养更便捷

智慧健康养老也是近年来上海大力推进的医养服务之一，其中，智慧健康小屋/驿站是2019年上海市政府为民办实事项目。

在静安区共和新路街道社区卫生服务中心，一进门就能看到智慧健康驿站，大概10平方米的区域，摆放着各种看起来“高大上”的体检设备。72岁的蒋大妈正在护士的帮助下进行健康体检。居民拿出身份证或社保卡，放在机器上，即可人脸识别。验证通过后，根据语音提示，开展相关健康指标的测量。“我就住在社区卫生服务中心对面的小区，这两天有些头痛，所以来测一下。”蒋大妈说。

麻雀虽小，功能齐全。记者了解到，该健康驿站分健康检测区、健康指导区、远程宣教区、身心舒缓区4个区域，健康检测内容包括身高、体重、血压、血氧、心率、心电图、人体成分、骨密度、动脉硬化、肺功能、眼底摄影、人脸识别健康系统、中医体质辨别等；体能测试内容包括握力测试、反应时测试、闭眼单脚站立测试、俯卧撑测试、坐位体前屈测试、一分钟仰卧起坐测试、纵跳测试、台阶试验测试等。

共和新路街道社区卫生服务中心主任张辉映介绍，辖区内60岁及以上老年人3万余人，占户籍人口的40.16%，老龄化程度较高。“在街道、居委的宣传引导下，鼓励老年人定期到健康驿站开展健康自测，方便社区居民健康自我管理，也方便家庭医生开展健康管理，帮助老人建立健康档案。”张辉映说，截至目前，健康驿站已建立有效健康档案3400余份，为老年人服务约11.75万人次。

实际上，智慧健康驿站只是共和新路街道社区卫生服务中心“1+25+X”社区健康管理模式的一部分。据张辉映介绍，该中心通过1个健康驿站、对应25个居委康健苑，链接X家社区单位（家庭），线上线下无缝提供健康服务。线上利用互联网，将个人健康检测信息纳入健康信息管理系统，通过个人健康档案开展集中数据管理，居民可以获取自己的健康信息，预约签约家庭医生，调阅健康档案等。线下利用居委、社区卫生服务中心、社工有效结合的联动方式，指导帮助老年人开展健康服务，并通过微信服务号“智慧健康云”连接线上线下，全程关注老年人的健康。

走进位于美乐惠邻里中心二层的古美智慧健康小屋，首先引起记者注意的是大屏幕上的信息，涵盖了辖区老年的相关的具体情况，如老年人数量，养老状态分布（居家社区、机构），健康状况，家庭结构等。

和设置在共和新路街道社区卫生服务中心的智慧健康驿站类似，古美智慧健康小屋也放置着体检机器。“这是日常饮食分析仪，可以进行健康管理测评，旁边的是健康自测检测一体机，可以时时检测血压、血糖、心肺功能等，所有结果可以上传到手机里。”智慧健康小屋负责人、闵行区古美社区卫生服务中心家庭医生黄鹏宇说，智慧健康小屋设立的目的就是希望老百姓将健康的金钥匙牢牢握在自己手里，未病先防，既病防变，愈后防复。

家庭医生主动“跨前”

黄鹏宇和古美社区卫生服务中心的其他3位同事，每周都会“雷打不动”地来到在位于美乐惠邻里中心一层的家庭医生工作室出诊。周边居民也都知晓，有需要的时候，马上就想到“到邻里中心去找黄医”。

黄鹏宇会为健康自测中发现异常的老年居民提供基本医疗服务，为有需求的社区老年人建立家庭病床，为社区老年居民提供疾病筛查、健康指导等公共卫生服务，依托康健驿站的平台资源，解读居民的健康报告，健康指导和综合干预，培养老年人健康自我管理的意识，帮助老年人形成科学、健康、文明的生活方式。

像古美社区卫生服务中心这样，把家庭医生工作室开到居民家门口的，在上海还有很多。

“我们主动‘跨前’，使居民在家门口就能解决日常健康问题和保健需求，其中代配药、医疗出诊、居家养老、体检预约等便民服务，深受老年人的欢迎。”古美社区卫生服务中心主任宦红梅介绍，该中心组建了43个家庭医生团队（西医+中医+健康管理师+心理咨询师+营养师），辖区60岁及以上老人签约人数约4万，签约率为95.1%。辖区内老年人活动的场所，基本都有家庭医生工作室。

“我们还与辖区老年日托所、养老院签订服务协议，定期开展服务。”宦红梅告诉记者，古美社区卫生服务中心将卫生资源与养老机构、为老服务机构融合，以在古美莲花老年公寓嵌入的家庭医生工作室为例，家庭医生可为入住老人提供医疗就诊，康复护理，签约服务（如慢病长处方、延伸处方、分级转诊等），中医服务以及健康医疗管理等多种便捷服务。

在上海，送到老人家门口的服务不仅是家庭医生工作室，还包括一些疾病的预防与康复。据张辉映介绍，共和新路街道社区卫生服务中心与上海市第十人民医院合作，依托上海市科委重大项目，目前已初步形成早期认知障碍筛查的工作流程。利用“1+25+X”平台，在社区老年人中开展认知障碍筛查，并进行早期干预。同时，加强老年人全程社区康复管理，依托复旦大学附属华东医院——静安区康复医疗联合体，上海市第四康复医院的康复技师直接入驻该中心，指导开展社区康复服务；依托“1+25+X”平台，与第三方公司合作，推广居家康复服务，形成“康复专科医院——社区卫生康复——居家康复”的全程闭环康复服务的新模式。

沪上的幸福养老经

上海是全国最早进入老龄化社会的超大城市。为了实现城乡老年人老有所医、老有所养，该市近年来不断优化资源配置，创新工作机制，积极推进医养结合实现高质量发展。近日，《健康报》记者专访了上海市卫生健康委巡视员吴乾渝，聚焦该市如何推动医疗、养老深度融合。

将医养结合纳入社会治理体系

■健康报：上海于1979年在全国率先步入老龄化社会，老龄化程度至今还在加速加深。城市“老”得太快，公共服务供给要拼命追赶社会需求。作为推进健康养老的重大举措之一，您认为做好医养结合工作的前提是什么？

吴乾渝：截至2019年年底，上海户籍60岁及以上老年人口达518.12万，占户籍总人口的35.2%，该比例较2018年年底的34.4%增加了0.8个百分点。

医养结合工作关乎民生，是政府的工作职责之一。应将其纳入社会治理体系，进行整体谋划与顶层设计，各相关部门形成合力，而不是一个或几个简单的项目就能够做好。上海市将医养结合作为“健康上海2030”规划纲要、推进社区健康服务等的重点任务积极予以推进。各部门加强政策协同，制定新一轮推进上海医养结合发展政策文件，聚焦长期护理保险制度试点、养老护理员队伍建设等关键问题，不断完善配套政策体系。

社区是重要平台与网络体系

■健康报：在2019年年底国家卫生健康委老龄健康司公布的“全国医养结合典型经验名单”中，上海有10余例典型经验入选，基本是在基层。上海是如何夯实基层，充分发挥社区医养结合平台功能的？

吴乾渝：上海将医养结合作为上海社区卫生五大平台功能之一。当前全市有246家社区卫生服务中心、745个社区卫生服务站、1179家村卫生室形成的服务网络，有9953名全科医生、3164名乡村医生，全方位为老年居民提供基本健康服务。

同时推进老年人家庭医生签约服务，全市家庭医生“1+1+1”（即居民可自愿选择一名社区卫生服务中心家庭医生、一家区级医院、一家市级医院签约）签约60岁以上老年人已超过400万人。近6000个家庭医生团队或工作室，为签约老年人提供针对性健康管理、长处方、延伸处方、优先预约转诊等健康服务。

加强对老人居家医疗服务，按照户籍人口5‰（城区）、2‰（郊区）配置标准全面推进家庭病床服务。在全国率先出台《上海市家庭病床服务规范》地方性标准，之后又出台《上海市家庭病床服务办法》。目前，全市家庭病床数超过7万张，每年上门服务超过70万人次，95%的服务对象为60岁及以上老年患者。

作为全国最早开展安宁疗护的试点地区之一，上海全面构建机构、社区与居家相结合的安宁疗护服务体系，实施基于需求、上下联动、分工协作的安宁疗护服务机制，2020年将实现所有社区均开展安宁疗护服务。

■健康报：除了居家、社区养老，还有一部分老年人由于失能、家人不在身边等原因选择入住养老机构。针对机构养老，上海如何实现“养中有医”，增强养老机构医疗健康服务能力？

吴乾渝：上海全面深化医养签约合作，社区卫生服务中心与全市各养老机构、社区托养机构实现签约全覆盖，每周安排一次医务人员上门提供7大类70项基本健康服务。为支持养老机构提升医疗服务能力，上海市卫生健康委会同上海市民政局连续3年实施“每年新增50家养老机构设置医疗机构”市政府实事项目，基本实现150张以上床位养老机构均设置医疗机构的目标，全市724家养老机构中有329家设置了各种类型的医疗机构，占45%；养老机构中的医务人员在职称评定等方面享有同等待遇。鼓励护理站发展，出台《上海市护理站管理办法》，优化审批服务，建立申报绿色通道，全市护理站从初期的20余家迅速增加到313家。

照护需求评估有“金标准”

■健康报：长期护理保险是失能老人照护服务费用的制度性来源，上海是全国首批长期护理保险制度试点城市之一。请问上海如何推动长护险惠及更多失能失智老人？

吴乾渝：上海于2017年在部分区先行启动长期护理保险制度试点，自2018年1月起将试点范围扩大至全市范围。由卫生健康部门牵头，将分散在卫生健康、民政和医保系统的评估标准进行整合完善，形成上海市老年照护统一需求评估标准，成为老年人享受长期护理服务和补贴的“金标准”。

推动建立第三方评估机制，已形成市区两级“1+36”的评估机构体系。开展评估员培训，获得资格证书评估员有1.3万人，为长护险评估工作顺利开展打下基础。上海市卫生健康委会同民政、医保部门出台《关于加强上海市老年照护统一需求评估机构行业管理的通知》，指导行业机构建立管理规范、质量控制管理制度和诚信制度；并配合医保部门开展长护险试点工作专项检查，及时督促整改。

与此同时，上海构建了以护理院和养老机构设置医疗机构等为托底、老年医学专科和区域老年医疗中心为支撑、市老年医学中心为引领的老年医疗护理机构布局。明确到2020年，实现户籍老年人口数1.5%的老年护理床位建设目标（医疗机构和养老机构各完成50%）。目前，医疗机构老年医疗护理床位数已达34785张，今年将完成建设目标。

人工智能赋能健康养老

■健康报：借助5G、人工智能等新技术，养老健康服务又增添了新抓手。上海如何在软环节上做文章，为老年人提供触手可及的智能化医养服务？

吴乾渝：上海近年来一直探索智慧健康养老新模式。作为上海提供“互联网+医疗健康”服务的统一公共平台入口，“上海健康云”已实现健康档案随时查、家庭医生掌上签、慢病管理医生帮、预约挂号如约至、预约接种不用等、体征指标智能测、亲情账户亲人管等线上及线下融合的服务流程，面向市民提供26类58项健康服务。同时，依托市政府实事项目，2019年完成85所标准化智慧健康驿站建设，在驿站内推广认知障碍自评、慢性病自测、健康生活方式指导等服务，加强高危因素和重点疾病的筛查和干预，方便老年居民获得针对性服务。

将高龄或失能老年人等行动不便的人群作为重点服务对象，鼓励符合条件的医疗机构积极探索开展“互联网+护理服务”，服务项目达到11类42项。部分机构已探索为养老机构提供远程诊疗服务，如“徐汇云医院”已面向37家养老机构提供远程诊疗服务，为机构65岁以上住养老人提供服务1000余人次，包括慢病复诊配药、远程MDT（多学科诊疗）、转诊绿色通道、预约服务等。

■健康报：推进医养结合工作不是一朝一夕的事，您认为接下来应从哪些方面发力，让医和养更加深度地融合？

吴乾渝：“医”“养”分属不同专业领域，相应的公共资源也由不同部门分配。事实上，医养结合工作涉及卫生健康、民政、人社等部门，只有真正实现“资源破壁”，才能推动医养结合有实质性进展，形成合力。同时，和许多地区一样，上海也面临着优质医养资源分布不均、服务人员队伍建设亟待加强的问题，这也是下一步的发力点。由于涉及报销问题，在实际操作过程中，应进一步明确医疗、护理、生活照护之间的界限。此外，要始终明确，医养结合工作的核心在基层。

上海始终把“确保人人享有基本公共卫生养老服务”作为核心目标，把“老年人及其家庭有获得感和幸福感”作为终极目标，将继续完善多层次、多样化、智能化的医养结合服务体系，不断优化医疗养老服务供给，温暖“夕阳红”。

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文：健康报记者甘贝贝 特约记者 潘明华

编辑：管仲瑶

审核：曹政 闫龑

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