理赔帮：男子摔倒致残，保险公司：醉酒后摔的，不赔。法院判赔11万

基本案情

案发经过

2018年12月20日晚，黄勇（化名）与朋友聚会后，在路上走路时不慎摔倒，经路人报警由“120”接诊送至医院。急诊病历诊断为：1、急性酒精中毒；2、头部的损伤；3、休克，处理：吸氧，心电监护，收重症医学科。

2019年5月13日出院。

出院诊断为：1.脊髓损伤后遗症，不完全性四肢瘫；2.颈椎后路单开门减压、钛板内固定术后；3.2型糖尿病。

由于黄勇本人不知所在单位为其投保了团体人身意外伤害保险，在其家属向其单位负责人询问后才知道该保险的存在：

投保险种：团体意外险

保险金额：每人意外伤害死亡残疾保险限额为11万元

2019年1月30日，在得知保险信息后，黄勇立即向保险公司报案，并在保险公司的指示下委托司法鉴定所对伤残程度、伤病关系进行鉴定，鉴定意见为：黄勇的损伤构成一级伤残。2019年9月26日，保险公司向黄勇出具《拒赔通知书》，理由为：不在责任范围内。

于是黄勇将保险公司诉至法院。

法院审理

被告保险公司辩称

1、本案中，原告出险原因为酒后摔伤，医院的门急诊病历已明确原告的诊断为：急性酒精中毒，头部的损伤，休克。且按照医学词典的解释，急性酒精中毒指在一次饮酒后，急速出现的中毒状态（或称醉酒状态）。本案中原告的诊断已达到醉酒状态，根据保险条款规定，不承担保险金责任。

条款1：“被保险人在下列期间遭受伤害以致身故或伤残的，保险人也不承担给付保险金责任：（三）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间”。

2、本次事故发生时间为2018年12月20日，而客户实际报案时间为2019年1月30日，已经超过24小时。原告在事故发生后未及时报案导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，保险公司不承担赔付保险金的责任。

条款2：“被保险人出险后或知道被保险人出险后24小时内必须通知保险公司，否则保险人有权拒绝赔偿。”

法院判决

裁判要点

1.《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。由此可以认定，条款1与条款2属于免责条款。

2.被告保险公司应就上述免责条款向投保人提示并作出明确的说明，但是被告保险公司没有充分举证证明其已经履行了提示以及明确说明的义务，因此上述免责条款对投保人、被保险人不发生效力。

3.司法鉴定所经鉴定认为被鉴定人黄勇颈髓损伤等损伤为钝型外力作用所致，案情提供的摔倒可以形成以及被鉴定人黄勇的损伤构成一级伤残。对于鉴定报告被告保险公司没有提供证据证明本案的伤残鉴定存在鉴定机构或者鉴定人员不具备相关鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故本院对司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》予以采纳，原告黄勇的损伤构成一级伤残。

最终判决：被告保险公司应按照保险合同约定支付伤残保险金11万元。