基本案情
起因
2018年2月1日,李超(化名)驾驶两轮电动车在道路上行驶,李超晕倒在地(电动车侧倒,压在李某左腿上)。过路的行人看见后拨打120。入院记录中现病史为:患者突发昏倒于地,医务人员赶到现场见患者昏倒于地,对呼喊无反应,无大小便失禁,无呕吐,无抽搐,头面及鼻口腔等未见出血,急用车接入医院进行头胸CT检查提示脑干出血等"。
经过
1、2018年2月3日,李超病情危重,救治没有效果,医生和家属商议后,放弃治疗,办理出院手续。出院诊断为:1、脑干出血,2、高血压。出院当天李超死亡。根据交警大队出具的事故证明,认为该起事故属于交通意外。
2、李超家属在其手机上发现保险公司给李超发的信息得知,李超给自己购买的有保险。原来李超为某保险公司保险代理人,2018年1月28日,李超作为代理人投保了该保险公司的意外伤害保险,基本保额20万元,保险期间为1年。
结果
于是李超家属去找保险公司理赔,但保险公司认为李超的死亡不属于意外伤害,是自身疾病导致死亡,所以拒绝赔偿,解除合同,并不退还保费。于是双方诉至法院,引起纠纷。
法院审理
被告保险公司辩称
1、被保险人未遭到意外伤害,是疾病导致死亡。根据医院出院记录记载,入院情况被保险人无任何体外伤痕。出院诊断为脑干出血,高血压病,被保险人的死亡是脑干出血,高血压病等引起。从现场照片看,被保险人也无任何外伤可能导致死亡。从道路交通事故证明中可知,被保险人是晕倒在地,未与其他车辆或人、物发生碰撞。
2、保险条款中意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。原告也无证据证明,被保险人的死亡属于保险责任范围。
争议焦点:
李超死亡是否因意外伤害抢救无效而死亡,与保险合同约定是否相符?
法院判决
判决相关法规
最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定:"被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事故造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。
判决要旨
1、本院认为,李超在驾驶电动车过程中晕倒在地,经住院抢救治疗2天后,因病情严重,医生与家属商议后出院,李超于出院当日死亡等事实均客观存在,但究竟是原告所述的先意外摔倒后头部着地造成伤害引发脑干出血死亡,还是被告所称的李超系因自身疾病(高血压)发作摔倒在地引发脑干出血后致其死亡?原被告双方均不能提交证据加以证实,本院对其导致死亡的原因无法确认,也无法准确判断。
2、故,本院在不能确定本案被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责造成的情形时,适用近因原则①和比例原则②,确定由被告保险公司承担本起意外伤害身故保险金额的50%的责任,即,被告保险公司承担本起意外伤害身故保险金100000元,对原告要求被告按200000元支付意外伤害身故保险金的请求不予支持。
/注释:
①近因原则:指造成损失是由保险合同中约定的保险事故导致时,且约定保险事故对造成损失有最为直接、最为关键的影响,保险公司因此对被保险人负赔偿责任,即在保险责任范围内,保险公司才承担保险责任
②比例原则:比例原则是指行政机关行使自由裁量权时,应在全面衡量公益与私益的基础上选择对相对人侵害最小的适当方式进行,不能超过必要限度。因而也被称为“最小侵害原则”、“禁止过度原则”、“平衡原则”等
最终判决:被告保险公司给付原告保险金10万元。