在上一期我们讲到了互联网产品购买时要注意的7个要点，在其中讲到的一个理赔案例，很多朋友对这个故事很感兴趣，所以我们今天就来讲讲这个理赔故事。
这个故事是我的同行征集到的一个理赔素材。这个案例是比较典型的，这里面涉及到了很多大家平时很关心的问题，比如大公司和小公司的服务究竟哪一个好？比如说通过互联网买保险靠谱不靠谱？比如说网红医疗险，百万医疗它的理赔体验究竟如何？
某女士在一个互联网平台上为她的妈妈买了两份保险。第一个是一家大公司的成人住院医疗险，第二份就是一家小公司的百万医疗。为了避免广告嫌疑我就不在这里公布是哪一个平台和这两家保险公司了。
我们先了解一下这两份保险的投保时间和保险责任。
在2016年2月投保大公司的成人住院医疗险，这是一份短期险，保障时间为1年，2017年2月到期时进行了续保。保险责任是：保额1万的住院医疗，这其中呢如果发生了社保之内的医疗费用，这份保险就可以报销90%。发生社保之外的医疗费用报销60%。
2016年11月16日投保小公司的百万医疗险，保险责任是：有100万的保额，免赔额1万，不限社保内外，保险报销比例100%。
这位女士的妈妈是2017年6月出险的。之前几个月膝盖不舒服在苏州市中医院门诊看来几次不见好，然后就去了上海的光华中西结合医院看病，医生说要进行手术住院治疗，共计发生医疗费用：22939.69元。
【说到这里我们差几句题外话，医疗资源在我国是分布不均匀的，大城市的医疗资源相对优质，很多时候如果人真的是发生了什么疾病，这还不光是钱的问题。好的医疗资源可能更加难得，有钱拿不到好的医疗资源这个也很难办，现在很多保险公司推出的就医绿色通道服务，这个服务的目的就是解决客户医疗资源的问题，客户买了保险得到了理赔是解决了理赔的问题，绿色通道服务是在为客户解决医疗资源的问题。这个是一个很好的增值的服务。】
得到医疗费用发票以后，这位女士就开始发起理赔。
首先是申请了小公司的百万医疗险，时间经历是：
2017年6月15日首先是在买保险的这个互联网平台上向小公司申请了理赔，把理赔材料拍照上传，这个理赔流程是很有互联网产品理赔的特点的；
6月16日理赔申请就通过了初审，让客户把理赔材料邮寄到这家小公司的广州的当地机构；6月19日该女士寄出了理赔材料；
6月20日的显示快递被签收；
7月6日这家小公司安排了理赔员上门家访；
7月17日客户收到了理赔款12939.69元。
过来几天又收到了小公司寄回的理赔材料。
整体来讲这次理赔经历还算是很顺利的，我们一起来看看这次理赔比较重要的几个点：
1. 理赔时间。6月15日发起理赔，7月17日收到理赔款。理赔时间为一个月零两天。这个时间是可以接受的，毕竟是纯互联网平台，没有销售人员的服务理赔速度稍微慢一些也是正常的。
2. 理赔款。理赔了12939.69元。客户花的医疗费是22939.69元，该保险的免赔额度是1万元，剩下的不分社保内外全部理赔了，这个符合百万医疗的特征。
3. 理赔结束之后寄回了理赔材料。很多客户曾经也问过我“买了很多份保险，可是发票就一份，我拿这些发票在头一个保险公司报赔以后那么到第二家公司、第三家公司可怎么办？”，其实保险公司理赔完之后理赔材料的原件是要还给客户的。只不过发票上保险公司会盖章注明已经理赔的额度，这叫“分割单”。目的是为了防止医疗险的重复理赔。如果有剩余部分还是可以拿到其它保险公司继续理赔的。
比如客户免赔的1万元医疗费。该女士本来买了两份保险，除了小公司的百万医疗险还有一份大公司的住院医疗险。她就可以继续理赔。
我们接着来看看大公司的理赔经历。
2017年7月20日，在购买保险的互联网平台上向大公司发起了理赔申请。理赔的流程都是一样的上传理赔材料。
7月21日平台通知理赔失败。失败的原因是，病历上有这么一句话：“右膝关节肿痛绊脚索半年。”保险公司认为这个属于保单生效期之前的疾病症状所以不承担赔偿责任。
但是我们一起回顾一下：客户出险时间是6月，保单生效是2017年2月。从6月倒推回去半年那是在2016年低。这样看的确是在保单生效期之前。可是该客户购买的这份保险是续保的，客户在2016年2月就已经投保了，到2017年2月这份保单已经保了一年了，并且又进行了续保。所以保险公司出具的这个拒赔理由是不合理的。
接下来这位女士就和平台进行了沟通，在7月21日重新发起了理赔申请。
7月24日平台通过初审，
7月25日寄出了理赔材料
7月27日快递显示签收
在这里大家可能已经注意到了，两次里的理赔的过程中快递被签收的时间这位女士都很关注。这说明理赔人的心情是急切的，会关心每一点点的理赔的进展。这更加提醒了我们保险从业人员应该把客户的理赔放在第一位，能帮客户快速处理就不要拖的一个原则。
但是这位女士对这次的理赔体检就很糟心了。用她自己的话就是“漫长的等待”。
等待期间之内和平台多次了沟通，平台给到的解释是这家大公司的理赔案件太多所以比较慢。
出于对这家大公司的理解，卖的产品多这个理赔也会很多，慢一些呢可以理解但是我个人觉得这一次的理赔也太慢了。因为直到9月12日这位女士才收到理赔通知，通知她理赔金额为5274元。
从7月21日提出申请到9月12日才得到理赔通知，这时间是将近两个多月，这是有点长了。但事情到这还没有结束，大公司通知客户理赔款为5274元，实际上客户当天只收到了4688.4元，还差了那么一点。后来经过沟通说是这家大公司付款付错了。到9月14日又补了一笔586.05元，理赔款合计5274.45元。
这个理赔款是怎么计算出来的呢？
平台给了详细的通知：
作为案件的当事人她觉得这个理赔是有问题的。她产生了两个疑问：
1. 小公司的理赔款为什么要剔除？
2. 剔除出去的费用里的千元材料费扣除40%的费用4000元这是什么意思？
后来又进过了反复的沟通，这其中包括跟平台的沟通也包括跟大公司的直接沟通。沟通过程中这位女士也在自己研读条款，结果第一个疑问得到了解答。在大公司理赔过程当中剔除掉小公司理赔金额这是合理的。但是另外一个疑问，千元材料费40%的费用4000元究竟是怎么回事？客服电话给她做了解释，但是这位女士说她没听懂也没有记住，所以究竟具体情况怎样我们也不得而知。
其中有个小插曲就是这位女士和平台客服沟通的过程当中她所提出的问题，客服都和她说会给她反馈给大公司，但是由于大公司的理赔案件太多可能需要她的时间比较久。这位女士终于发火了，于是威胁说如果等的时间太久，就要打保监电话投诉。平台为了安抚这位女士最终说下周一就会给解释。但是这位女士没有等到电话，最终向保监投诉了。她的投诉诉求是：小公司理赔完，剩下的1万块钱大公司都要按照90%给理赔，理赔款应该是9000元。最终投诉结果是大公司就按照9000元理赔给了该女士。
事后了解到这位女士并不是我的同行，只是这位女士买的保险比较多了解的也比较多。也多亏了她自己有保险的知识为自己争取到了最大的利益。这里呢也反映了一点，如果买保险有一位专业的保险人员给您做服务还是十分重要的。
下面说说我对这个事件的理解：
来说说大公司的理赔服务。
这个理赔的经历是不太好的，是不是这家大公司的理赔服务真的有问题呢？
根据了解负责这次理赔的是这家保险公司的深圳分公司，在这次理赔前这家分公司遭受了理赔部门大批量的人员流失。给大家讲讲理赔是需要很高的技术的，熟悉理赔的人员走了临时上来一些新人。由于前一波的人员流失大可能没有办法及时的补充上来能力比较强的理赔人员就会导致这个理赔通道不顺畅。所以这其实是一个特例，也不代表这个大公司的理赔服务一直都那么差。
小公司的百万医疗理赔是没有问题。
免赔额1万不分社保内外100%赔付，而理赔结果也是这么做的。在合同中还有这么一句话：若被保险人已参加社会医疗保险身份投保但未已参加社会医疗保险身份就诊并结算的则保险人根据保险单上单独约定的给付比例进行赔付。这句话的意思就是：客户投保时候是以有社保的身份投保的，可是实际理赔的时候并没有到社保去理赔，直接去小公司理赔，那么小公司根据保险单上单独约定的比例进行赔付。具体赔付比例多少这个要看产品条款的具体约定。
医疗保险是分有社保和无社保两个费率的。有社保的费率要低一些，因为有社保的人发生医疗风险产生医疗费之后，要先去社保理赔，这样对于保险公司来讲呢风险就低一些，所以费率也就高。那么有社保的人如果没有去找社保而是直接去保险公司理赔100%理赔这显然是不公平的，所以会单独约定一个赔付比例。
这位女士的妈妈是有社保的，只不过是因为异地就医，所以并没有到当地的社保理赔而是直接找到了小保险公司。按理说应该按照投保单独的比例来理赔，但是这份合同没有单独约定比例。在这里就是要提醒大家购买线上线下产品的时候，要看清保险责任。
这份合同里还有这么一个规定：
被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额，但通过社会医疗保险和公费医疗保险获得的补偿不可用于抵扣免赔额。这句话的意思就是，如果客户从其他的保险公司获得了医疗费用的补偿这个是可以抵扣免赔额的，就像今天我们分享的这个案例，如果这位女士先去大公司理赔在来小保险公司理赔对于她来说是更划算的。
这个案件最终是通过投诉得到了大公司9000元的理赔款，这个数额是否正确是已经没有办法验证了。但刚才我也提到了先去大公司理赔再去小公司理赔才能利益最大化，可已经理赔了还能怎么办呐？如果这个女士不嫌麻烦可以先去大公司销案退还理赔款再去小保险公司销案退还理赔款，如果发票上盖过章或已经开具分割单同时请求两家保险公司出具一份销案说明，这个时候作为客户就可以重新申请理赔。先大公司的成人住院医疗险理赔再是小公司的百万医疗险理赔这是可以的。
今天的案例分析就到这里。