高血压的药物治疗方案

高血压（Hypertension，HTN）作为临床常见疾病，其主要的治疗方法为药物治疗。但是，作为一名临床医生，如何帮患者制定一个合理的药物治疗方案？

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现在指南上推荐了五大类降压药，这五类药是：

1、以呋塞米（Furosemide）、氢氯噻嗪（Hydrochlorothiazide）等为代表的，帮助肾脏排出血液和组织中过多的水分和盐的利尿剂（Diuretics）。循证医学认为，噻嗪类和类噻嗪类的利尿剂对高血压有较好的疗效，并且建议作为治疗高血压的首选药物，可能与其具有一定的扩血管效果有关。虽然用药后效果显著，但需要长期用药才能达到彻底的降压效果。

2、以氨氯地平（Amlodipine）、地尔硫卓（Diltiazem）等为代表的，阻断动脉平滑肌细胞钙通道从而达到降压效果的钙通道拮抗剂（Calcium Antagonists，CA）。这类药物可以抑制心脏，降低心肌耗氧，同时松弛血管平滑肌，从而扩张血管，达到降压效果。而且老年患者服用这类药物的同时，还可以服用钙剂，其药效不仅不矛盾，还能相互促进。

3、以卡托普利（Captopril）等为代表的，抑制血管紧张素转换酶（ACE）活性，减少生成具有强力血管收缩效果的血管紧张素Ⅱ的血管紧张素转换酶抑制剂（ACE Inhibitor，ACEI）。这类药物减少缓激肽的水解，导致血管舒张，从而使血压下降。这类药的作用针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），与血浆肾素水平有密切关系，对血浆肾素活性高者效果更好。

4、以缬沙坦（Valsartan）、氯沙坦（Losartan）等为代表的，阻断血管紧张素I受体（AT1受体）的激活的血管紧张素受体阻滞剂（AngiotensinReceptorBlockers，ARBs)。这类药物阻断AT1受体可直接引起血管舒张、血管升压素分泌减少、醛固酮合成及分泌减少等等，综合作用使血压下降，主要用于对ACEI不能耐受的患者。

5、以美托洛尔（Metoprolol）、酚妥拉明（Phentolamine）等为代表的，以阻断α和/或β受体激动的肾上腺素能受体拮抗剂（Adrenergic Receptor Antagonists）。由于β受体阻滞剂（Beta-Blocker，BB）相较于其他药物而言具有发生中风和2型糖尿病的风险，因而在许多国家不再作为治疗高血压的一线用药。

还有其他一些降压药，如扩血管药硝普钠（Sodium Nitroprusside），中枢性降压药乌拉地尔（Urapldil）等等 。因而随着药学的发展以及对药物认识的深入，临床医生需要不断学习新的知识。

一个合理的药物治疗方案需要遵循以下几个原则：

1、使用每日一次服药便可控制24h血压的长效药物

2、无论单药治疗还是联合治疗，都要使用足剂量

3、根据患者的人口学特征（种族、性别、年龄、体重等）、慢性合并症（DM、CKD等）和靶器官损害以及并发症选择。

减药和停药：高血压的药物治疗是个长期的过程：不应根据季节和天气的变化导致的血压变化调节用药。如果患者出现明显的低血压症状，或者即使未出现低血压症状，但测量到白天血压＜90/60mmHg、晚上血压＜80/50mmHg，可适当减药或停药，不可频繁调整药物剂量和种类。

ESH2013指南推荐的用药策略【图1~4】

图1：推荐联合用药的组合

图2：推荐药物治疗的策略

图3：高血压合并症的推荐用药

图4：五大类降压药的禁忌证