【CDS2017】时立新教授：糖尿病药物治疗需关注的问题
来源：医脉通2017-11-24
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11月24日上午CDS2017大会上，来自贵州医科大学附属医院内分泌科的时立新教授对目前的糖尿病治疗药物进行了梳理，谈了使用药物时需要关注的相关问题，详细内容如下。
2型糖尿病治疗药物分类
目前中国上市的2型糖尿病治疗药物如下，分口服降糖药和非口服降糖药。
口服降糖药有：双胍类、磺脲类、格列奈类、a-糖苷酶抑制剂类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。
非口服降糖药有：胰岛素（餐时胰岛素：速效及速效胰岛素类似物、基础胰岛素、预混胰岛素）和GLP-1受体激动剂。
二甲双胍
1.临床常用知识总结
通过减少肝糖输出，改善胰岛素抵抗，减少小肠内葡萄糖的吸收来发挥降糖作用。
普通剂型溶出速度快，肠溶剂型胃肠道反应小，缓释剂型服药次数少。
起效最小量500mg/d，最佳有效量2000mg/d，最大推荐量2550mg/d。
常见不良反应为：胃肠道不适（为主）、头痛、乏力等（多数患者可耐受）。
禁忌证：严重肝肾功能不全、组织缺氧疾病、严重感染、大手术等。
特殊人群：≥10岁儿童可用，≥65岁老年人定期监测肾功，妊娠不推荐。
造影检查：肾功能正常者，造影前不必停用，用对比剂后停用48~72小时，肾功能异常者。使用对比剂前后48小时都应当暂时停用。
无肝肾毒性，不增加乳酸性酸中毒风险。
药物相互作用：经肾小管排泄的阳离子药物（雷尼替丁、头孢氨苄等）影响二甲双胍分布，增加华法林抗凝效果，树脂类药物影响二甲双胍吸收。
其他获益：治疗PCOS、NAFLD、保护心血管、改善血脂谱、降低肿瘤风险。
2．使用方法
只要没有用药禁忌，应一直保留在口服药物治疗方案中。
基本原则是小剂量起始，逐渐加量。起始时500mg/d或＜1000mg/d，1-2周加到最大有效剂量2000mg/d或最大耐受剂量。
简化方案：建议起始500mg，每天2次，如无明显胃肠道不良反应，随后可逐步增加至1000mg，每日2次。
二甲双胍的血浆半衰期为5.1h，但其同时分布于红细胞储藏室，使得全血消除半衰期达17.6h。因此二甲双胍1000mg，每天2次，可维持24h有效血药浓度，进餐时或餐后立即服用。
胰岛素促泌剂
1.磺脲类和格列奈类
磺脲类通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。格列奈类通过刺激胰岛素早时相分泌而降低餐后血糖
2.不同血糖谱胰岛素促泌剂的选药原则
餐后血糖升高为主：宜选择格列吡嗪、格列奈类促泌剂。
以空腹血糖升高为主：宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂。
餐后血糖和空腹血糖均升高者：宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂。
a-糖苷酶抑制剂
1.分类和作用机理
有阿卡波糖和伏格列波糖两种，主要通过抑制碳水化合物在小肠上部的分解和吸收而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，阿卡波糖为假性四糖，具有较强的抑制a-淀粉酶的作用。伏格列波糖主要抑制二糖苷酶（蔗糖酶、麦芽糖酶等）的活性。
2.低血糖处理
这类药物应该小剂量起始，逐渐加量，以减少胃肠道不良反应。如果发生低血糖，需要使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。
TZDs
1.适用人群
TZDs药物通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性来降糖。适用于2型糖尿病患者，但是对于心力衰竭、活动性肝病、严重骨质疏松和发生过骨折的患者禁用。
2.不良反应
主要不良反应有：轻中度水肿、体重增加、骨质疏松和心衰风险增加。
GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂
1.GLP-1受体激动剂
以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。能有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压和体重的作用。
这类药物有艾塞那肽和利拉鲁肽，一日1-2次，均需要皮下注射（国外已经有1周注射1次的周制剂上市）。
2．DPP-4抑制剂
抑制DPP-4活性，增加内源性GLP-1浓度，葡萄糖浓度依赖性的促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。心血管安全性高，不影响体重，低血糖风险小。
胰岛素
1.适用人群
1型糖尿病患者；口服药降糖效果不佳或存在口服药使用禁忌的2型糖尿病患者；新诊断2型糖尿病患者有明显高血糖症状、发生酮症的患者；分型鉴别困难时，可首先胰岛素治疗；较大剂量多种口服药物联合治疗后仍HbA1c＞7.0%时；糖尿病病程中（包括新诊断2型糖尿病患者）出现无明显诱因的体重显著下降时，可考虑启用胰岛素治疗
2.主要不良反应
剂量使用不当时有低血糖风险；部分患者可出现水肿、屈光不正；过敏发应；注射部位可能出现皮下脂肪增生。
SGLT-2抑制剂
1.作用机制
抑制SGLT-2，阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖在尿液中的排泄，从而降低血糖。
2.使用注意事项
1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒不适合使用。对药物既往有严重过敏史、重度肾功能损害、晚期肾病患者、透析患者禁用。可降低体重和血压，有心血管获益。但是要注意泌尿生殖系统感染。