翼方健数邓振：“DRG+AI”助力实现医院精细化管理

日前，第十四届中国医院院长年会在厦门举行，从宏观与微观、管理与学科等不同维度，跟进解读了后疫情时代中国医疗健康行业、中国医院发展的挑战、机遇与对策。

2020年是全面建成小康社会决胜之年，也是“十四五”规划之年。中国医疗健康行业站在了新的历史节点，DRG正是当下备受关注的焦点。在9月26日下午举行的“DRG+大数据双重驱动下医院精细化运营”分论坛上，翼方健数医疗保险事业部总经理邓振作了《DRGs支付背景下的院内精细化管理探讨》的主旨演讲。

上图为翼方健数医疗保险事业部总经理邓振

围绕政策背景与影响，邓振首先介绍了DRG的前因后果，接着深入分析了医院DRG的解决方案。邓振指出，医院在DRG形势下面临着不少的新挑战，包括医院编码字典不规范、与国家版本存在差异，导致无法入组；病案首页编码质量不高，导致入组率低；诊疗过程中病组费用无法提前预判，导致医保分组结算风险。

“常规的解决方案不难想到，无非是通过传统医疗信息化手段，没有映射表就手动做映射表、没有知识库就人工做知识库，再把相关的内容写成规则，根据需要定期或随时维护等等，这些工作都会产生巨大的工作量，不是每一家医院从人力和财力上都能承受的。有没有办法把这部分的工作量交给聪明的机器人来做呢？”邓振借此引出“DRG+AI”的终极解决方案。

“DRG+AI”如何实现精细化运营？邓振表示，人工智能AI可以提供强大的数据治理能力以及完善的诊疗合理性内核。其中，在数据治理能力方面，通过AI方式能够以主数据为核心进行数据的分析、编码、对码，在准确率上达到95%以上，大大减少了人工工作；通过AI标注工具，可以把不同版本的ICD转化成任意需要的版本，需要的人工量也非常少，如果将来编码发生新的版本转换，工具可以随时响应，结构化准确率很高。

邓振接下来具体介绍了DRG费控-预分组及成本控制。首先是在临床科室方面，AI机器人在识别全病历之后，对诊断合理性进行检查和风险提示，实现智能ICD编码推荐。在入院诊断、修改诊断、出院诊断时推荐与诊断相关的组及其相对权重和费率。临床科室可以设定目标入组路径，以优化相关的诊疗措施和控制医疗成本。其次是在病案科，当完成病案首页内涵质控后，分组器将生成的病案首页数据进行预分组，并将产生的分组结果信息反馈至临床科室，形成各科室应用的相关报表。最后是医保科，生成结算分析报表、全院总体报表、科室分列报表等决策支持相关的重要报表，其中的结算分析尤为重要，它主要针对预分组中预计应拨付的费用与实际发生的费用进行个体、总体、病种、药品、耗材等不同维度的分析。

邓振表示，根据翼方健数所掌握的大数据信息，可以进一步实施依赖于DRG的有效管理，从支付、服务、效率、安全到基于人工智能数据分析的报表和系统。演讲的最后，邓振向与会领导嘉宾推介了翼方健数DRG控费系统白皮书。

分论坛现场汇聚了众多专家学者论道，为医院未来发展献计献策。厦门作为国家健康医疗大数据试点城市，其健康医疗大数据建设成效令人期待。

厦门市妇幼保健院副院长吴谨准进行了《区域性儿童孕产妇医疗保健协同平台》的报告，厦门市妇幼保健院积极推动儿科分级诊疗项目分级诊疗，如今在社区就能把电子病历写好，借助AI辅助诊疗，危重症病人上转，慢病下转介绍。厦门市卫生健康委规划发展与信息化处处长钱永跃进行了《区域健康医疗大数据助力智慧医院建设》的演讲，介绍了厦门与翼方健数合作建设的健康医疗大数据应用开放平台，数据在平台内授权使用，只通过计算来分享数据的价值，克服了过去隐私安全保护的难题。