一张离世患者的医保卡牵出“骗保案”
“门诊慢、特病套保更为隐蔽，比虚假住院的查处难度更大”
文 ｜《财经》记者 辛颖 赵天宇
编辑｜王小
一位尿毒症患者拿着七个人的医保卡，到医院开药，几百盒的药价值10多万元，把一辆小三轮车装的满满当当，离开医院。
这样的情节出现在，2020年12月18日晚6点左右，一篇名为《我们的医保基金被人偷走了》的举报帖中。
举报者，是廊坊市中医医院（下称“廊坊中医院”）特病门诊的两位医生。这一举报帖发布在网上，直指三甲医院廊坊中医院存在“骗保7人团伙”和“大处方”。
接到举报的廊坊市相关部门在深入调查后，发现这个套保“团伙”实涉12人，大多患有严重疾病，其中2人已经去世，但仍在开药。目前，涉嫌犯罪的5人已被公安机关采取强制措施。
而另一位经常来医院开“大处方”的姜姓离休干部，被查出不对症的违规购药达21万余元，已全部追缴。
正值国家医保局、卫健委打击欺诈骗保专项治理“回头看”期间，这使廊坊的举报，迅速引起围观，有20多万网友点赞。
双方各执一词
二位举报者，从2020年2月起，不断向医院领导举报院内存在骗取医保基金现象，且称分管医保业务的副院长邢颖涛与骗保患者“有关系”。
“举报信中的部分内容不属实。具体情况还在调查。”廊坊中医院医改办负责人周玉刚回应《财经》记者称。
医院内部的初步调查结果是，举报信中提及的鲍某是尿毒症患者，副院长邢颖涛和他没有关系；也没有一个人拿着七张医保卡那么夸张，只是偶尔，鲍某会拿着亲属的医保卡来，医院信息系统中有三人姓鲍，几人经常一起来开药；处方初步看也没有问题，都是尿毒症患者需要的。
这一调查结论，两位举报者不认可。
期间，在2020年11月6日，廊坊中医院暂停了两位举报医生的处方权。《财经》记者获得的一份廊坊市卫健委文件显示，在11月初抽查中发现上述两名医生存在违规行为，由廊坊中医院暂停其处方权。
廊坊中医院的理由是，上级监管部门来院检查时，发现其所开处方，超说明书、超时、超剂量、超适应症用药。具体有，一个蟾酥粉处方为大处方，另一个为女性患者开具治疗前列腺的药物，且对同一患者开具多种癌症肿瘤药物。并有8张二人开具的处方被指出，“无特殊情况处方用量超过7日用量，需延长处方未注明理由。”
两位举报者在接受《财经》记者采访时认为，自己的处方没有问题，受到处分另有原因，是因为举报。二人称，此前曾被骗保者威胁用“三轮车撞人”。
《财经》记者致电副院长邢颖涛进行求证，其回复“所有问题请联系周（玉刚）科长”。
随后，二人向当地卫健委反映情况。卫健委中医科调查结果是，廊坊市中医医院开具的蟾酥粉处方，均用于肿瘤慢性病患者，且最大用量为30天，不存在超量开具蟾酥粉的情况。
两人决定将举报信直接发布到网络，不到24小时后，2020年12月19日下午，廊坊市医保局、卫健局、纪检等联合组成的调查组，进驻廊坊中医院。
2020年12月21日，两位举报者接到医院通知，恢复其处方权，《财经》记者了解到，二人已经回到医院出诊。
两天后，两位举报者接受了调查组面访，“调查组的人不断问我，是否知道一位丁姓患者已经去世，此人正是‘七人团伙’中的一位，还问我此前为什么给已经去世的人开药，我说我不知情，去世的人怎么还会有特病患者专用的医保卡？”
2021年1月7日，调查结果公布，套保“团伙”实涉12人。目前，涉嫌犯罪的5人已被公安机关采取强制措施。
涉嫌骗保行为已完成阶段调查。但两位举报者和医院的纠葛，还涉及医院内部管理的纠纷，截至《财经》记者发稿，廊坊市纪委已成立专案组。
廊坊市中医医院门诊处。摄影/辛颖
特病门诊是重灾区
“他那天把药装满了三轮车，上车后回头看了一眼医院，那个表情我忘不了，就是农民丰收的表情。”一位举报者告诉《财经》记者，鲍某是从特病门诊开出的药，因为好奇鲍某为什么开这么多药，他曾专门跟其到医院门口。
医院设立特病门诊，是给大病、慢病患者提供的一项便利，特病患者可以在门诊开药、治疗，按照住院的比例报销。
按廊坊市医保标准，特病患者在门诊看病，每年医保报销起付线500元。其中，大病的报销比例最高，如尿毒症报销比例为85%，最高可报销15万元；血友病、恶性血液病等报销比例75%，最高可报10万元。
为方便患者开药，特病患者门诊开药审核流程近年来一直在简化，在门诊成立特病科也是举措之一。2019年9月成立的廊坊中医院特病门诊见效明显，“每天有100多个号”，即便在周末其他内科诊室少有患者的时候，特病门诊外也在排队。
两位举报者是2019年退休被返聘到特病门诊，发现鲍某开药异常是2020年2月，此时新冠疫情防控严格，为减少患者去医院，也不耽误其用药，国家医保局在2月2日发文支持“长处方”，医生一次可以开出3个月的用药量。此前，慢病处方周期最长一个月。
廊坊市从2020年2月5日开始执行新规。“鲍某来了都是要求按照最大量开药，每个月拿好几个人的医保卡来，开一样的药，有几个人的卡是固定的，有几个人的卡是偶尔出现，比较常见的有7个人。”一位举报者向《财经》记者提供的鲍某挂号记录中，在不到4个月的时间里（2019年11月4日—2020年2月13日），鲍某6次挂号特病门诊。
其中，2月7日的处方中，鲍某在特病门诊分别开了30盒开同、30盒罗盖全，用药天数35天。不过，另一张处方显示，2月13日，鲍某再次来到特病门诊开药，开同、罗盖全又各开了30盒。
一位乡镇卫生院的全科医生对《财经》记者分析，这些药都是肾功能衰竭患者用药。如果是平时，20盒都很难开出来，但是疫情期间可能开到3个月或者更长的用量，单看一张处方是没有问题的。但是如果患者每个月都开这么多药，确实有问题。
在举报人提供的另一份证据中，4月1日到特病门诊挂号的一份开药结算单，有5笔开药总金额均为9357.12元，另5笔开药金额均为2927.25元，其中有两位鲍姓患者。
“我也遇到过患者主动要求多开药的情况，有时已经给他开了一个月的药，过了半个月他说吃完了、药丢了、没保存好，各种理由，一、两次可以，如果连续三个月我就坚决不会再给他开药了，也是怀疑他涉嫌骗保。”上述全科医生说。
举报人还提供了一个10月23日的处方，与上述4月特病门诊开药结算单中的5人同名，其中，有两人开具30盒开同、36盒罗盖全和50盒百令胶囊。另外三人开具20盒开同、36盒罗盖全以及50盒百令胶囊，用药周期在三到四个月。
看过举报人提供的处方后，一位三甲医院血透医生对《财经》记者分析，如果按他平时的用药习惯，30盒开同可以用7、8个月。正常情况下医生绝无可能以这样的量去开药，不是医生的问题，是后面有黑色产业链，多开药，然后拿去私下卖掉，以此骗保、赚钱。大多数情况是患者自己要求开这么多，医生都是被动开处方，也不排除相互勾结。
据举报人称，鲍某是廊坊市中医医院的老患者，以前20多天来一次，最多能开一个月的药，疫情之后就越开越多。就此，《财经》记者向廊坊中医院两位肾病科门诊医生求证，均表示不了解情况。
“我曾问过鲍某开这么多药干嘛，他说换点钱花。如果不给他开药就赖在诊室里不走。他开药是有成本的，有时候他只拿了别人的医保卡，没有他们的身份证，挂号费一次15元。”一位举报者说，有时候心软，“那天他挂了5个号，我没给他开药，但帮他把挂号费都退了”。
据两位举报者称，曾先后跟同科室医生、医务科主任、副院长、院长反映过情况，但都没有结果。
此外，特病门诊的多张“大处方”也在举报中被提及。一位举报者向《财经》记者出示了处方，并分析，离休干部药品医保全额报销，且没有上限，有一位离休干部的家属常来开药。特病门诊的一个医生在6月17日给她开了增强免疫力的日达仙20支，500元一支，用20天。仅仅隔了两天，在6月19日又开了20支，用10天，从每天一支改为每天两支。加上其他的药，仅这两次，就开药价值4万多元。
虚构的医疗行为
举报信在2020年12月18日上网后一个多小时，一位廊坊中医院相关负责人就收到省级舆情监测部门的信息，“我是全院第一个知道的。向院领导汇报时，领导只是回复‘行了，知道了’。”
第二天上午，廊坊中医院针对举报内容紧急开会，院内成立两个调查组，医务科牵头调查医疗业务，纪检部门调查是否存在违纪行为，并公开发文“医院已经在调查处理”。
“上午的会院领导都在，当场就核实，邢颖涛副院长跟举报信提及的患者没有关系。医院目前还在进一步核实究竟开了多少药，用药量是不是符合医保规定，有没有超过3个月的标准。帖子上虽然说了好几种药，但是这几种药不一定都开给同一个病人了。”周玉刚说。
有关两位医生处方权被暂停一事，周玉刚解释，“医院是按照市里的要求暂停处方权的，市里下来检查发现了他们二人的处方有问题。”
市检查行动发生在一个月前。2020年11月6日，廊坊市多部门联合组织的医保医疗专项整治现场抽查，检查组成员包括纪检监察、卫健、医保、市场监管、医学药学、会计等。
廊坊中医院是被抽查的单位之一，抽检结束后，检查组立即向医院管理层反馈问题，并要求医院进一步核实。
除了特病门诊处方问题外，在抽检中暴露出的问题并不少。根据举报人给《财经》记者提供的11月6日廊坊中医院院方会议记录显示，在此次抽查中，医保专家查出三项问题，卫健发现九项问题。
卫健部门在查病历时，发现医院虚构医疗行为，在使用中药时虚构理由用药；西医开具中药；个别病例存在少收检查费和多收费。
其中，对于住院患者床位费与实际住院天数不符这一项，医院在整改方案中解释，经调查，引发此项问题的原因有两种，一是人为原因，患者出院时未仔细核对账目；二是系统不稳定，造成自动过费。
暂停两位特病门诊医生处方权的措施，也出现在这份整改方案中。“医院同事告诉我，检查中有6名医生处方被发现有问题，只有我们两人被停处方权。”举报人强调，不是因为被停了处方权才举报的，从2月份开始在院内举报，现在被停了处方权，又到医保、卫健委反映，都没有结果，也没有恢复处方权，才面向公众的。
2020年12月20日，举报帖子被删除，两位举报者均不知。
查处骗保“举一反三”
廊坊市医保局得到消息已是2020年12月18日23点36分，局长张宝东当即安排，第二天上午取消市、县两级医保人员的休息日，召回已经到外地探亲的工作人员，对所有门诊特病患者医保基金使用情况进行全面排查。
市医保局派出三人，随联合调查组进驻廊坊中医院，进行基础数据核查。一位廊坊市医保工作人员对《财经》记者坦言，“（患者如果）吃一部分卖一部分，这东西不好定。比如一个人说每天吃两碗饭，实际上吃一碗卖一碗，等你去看的时候，他就是吃两碗。”
医保部门可以通过医保后台系统监控患者取药的数据，但“举报内容涉及到一个问题，患者开这个药，到底是我吃了还是我卖了，我们得筛数据再核实”。廊坊市医保局相关负责人告诉《财经》记者，“我们一定会按规章制度办事，如果涉及到违法违纪，会移交给相关部门，如果涉及到基金流失，我们一定追究责任。”
对于用医保卡他人代开药，确实存在特事特办的情况，比如一些重症、瘫痪在床的患者，可以由家属代为开药。
“任何一个政策它都要兼顾原则和人情。”廊坊市医保局相关负责人说。
廊坊市医保局对全市门特癌症病人跨性别用药情况进行了数据筛查，发现此类问题在其他医院也存在。
其中，部分癌症患者购药与门诊特病申报病种治疗所需用药不符，比如甲状腺癌患者购买治疗前列腺癌和乳腺癌的药品“戈舍瑞林”，前列腺癌患者购买治疗乳腺癌药品“来曲唑”。对此，医保部门已决定再成立专案组进行调查处理。
自2020年8月起，廊坊市开展医保医疗领域专项治理行动，累计收回违规资金526万元。
近日，国家医保局基金监管司负责人公开表示，在全国范围内部署开展欺诈骗保行为集中专项整治工作，严肃查处违规骗保行为，维护医保基金安全强化基金监管高压态势。
事实上，有些骗保行为很隐蔽，既有定点医疗机构和定点药店欺诈骗保，也有参保人员、用人单位、经办机构参与，固定证据较为困难。
“门诊慢、特病套保更为隐蔽，比虚假住院的查处难度更大，其实门诊骗保案件数量并不少，只不过个案金额规模都相对较小，而医保公开的典型案例以大额为主。”一位地方医保局负责人对《财经》记者说。
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