保险公司拒赔谁之错？

保险是骗人的，保险一点不靠谱，保险钱都打水漂了，这些话你听过吗？相信有很多人都说过或听过。为什么大家会有这种想法？多数是他经历过或者听过别人被保险公司拒赔的情况，他只听到了拒赔的结果，却不知道拒赔的原因，于是就有了以上的言论结果。

其实拒赔一定是有原因的，如果理赔条件符合合同条款，保险公司没有理由也没有法律支持拒赔。重大疾病保险产品集医学和保险于一体，技术性强，又比较复杂，因此在理赔时，其拒赔比例要比一般寿险产品高很多。国际拒赔比例在30%以上，亚洲地区的拒赔比例通常介于10%-20%。

保险公司拒赔的主要原因如下：

1、未履行如实告知义务（相关博文：如实告知和买保险的关系）

保险公司在承保过程中，投保人往往出现过失不告知的情况。根据我国《保险法》的规定，投保人故意不履行如实告知义务，保险人有权解除合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，且不退还保险费；投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人有权解除保险合同，对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，但可以退还保险费。

2、重大疾病确诊日期恰好处于观察期内（相关博文：等待期内生病了，怎么就诊，怎么赔付）

对于保险公司来说，观察期的设定是防范逆选择风险的一种手段，各个保险公司的重大疾病保险产品都会设定观察期，一般是90天或者180天，长的甚至是1年。特别需要注意的是：保险合同由于未交费而中止，复效之后需要重新计算观察期，在此期间重大疾病确诊也是不赔付的。

3、所确诊的疾病不在保险责任范围内（相关博文：详解重大疾病保险中的前25种疾病）

不同保险公司甚至同一保险公司的不同重大疾病保险产品的给付项目和给付标准都是不同的，比如有的产品包含轻症责任，有的产品并不包含；有的疾病在某个产品种是可以给付的，但在其他产品中可能不属于保险责任。虽然有些疾病的名称相同或类似，但是定义却并不相同，这样赔付标准就不一样了，

另外，各家保险公司的重疾险产品中，前25种都是相同的，从各家保险公司每年的理赔数据来看，前25种重大疾病已经占到所有理赔的98%-100%了。虽然有的产品规定了六十多种、七十多种重大疾病，但并非涵盖了所有严重的疾病。

4、不符合重大疾病定义的给付标准

在购买重大疾病保险之前，投保人和被保险人一定要了解一下产品的保障范围，都包含哪些重大疾病，在什么情况下才能赔付。保险公司理赔是严格按照保险条款中的定义进行赔付的，例如冠状动脉搭桥术的定义如下：

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

所以只有实施了条款中规定的手术才可以进行理赔，其他的治疗方式都不能得到赔付。

上面的四种拒赔原因包含了大部分保险公司拒赔的情况，但并不是全部。还有一些其他拒赔原因，比如属于除外责任、过了理赔时效、未提交必要材料等等。其实很多拒赔的风险，在投保前就可以规避掉，找一个专业负责的经纪人，认真了解产品保障责任及条款，投保时如实告知，这样就能让购买的保险更“保险”。

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保险经纪人闫艳，电话/微信：13426210818