在观察期住院,凭什么成功理赔87万?

先普及一下“观察期”的概念,即从生效日开始计算,保险公司会设定一个免责期限,在这个期限内发生事故,消费者将无法获得理赔。目的是为了防止骗保等道德风险,最大程度维护所有参保人的利益。

当然,不同类型的保险,其观察期限是不同的。比如:意外险7天,住院医疗险30天,重疾险90天,社保医疗1年。只有过了这个期限才能进行理赔,比如购买社保医疗后,需要交费满一年才能进行报销,在这一年的交费期如果住院,是无法进行报销的。

但在今天的分享中,有一个我亲身经历的特殊案件,虽在观察期生病,但最终成功理赔,总计理赔额度高达875079元。

1:ZJ轻症理赔额90000元;

2:ZJ豁免保费133608元, 孩子豁免保费51471元,总额度185079元(虽免交19年保费,但保障不变)

3:寿险合计600000元,由其家族成员继承。

在观察期出险,居然能得到理赔,没听错吧???这是为什么呢???通过接下来的阐述,希望对你有所帮助。



2018年10月19日,星期五,下午。

正准备下班的我,手机突然响起来……定睛一看,是朱*(本文的保障受益者)用座机打过来的。还没接听就预感到了点什么。电话里的她,声音有些微弱:“我告诉你一件事嘛……嗯……就是我明天要手术了,我的保险能不能赔啊?”

我在电话中告诉ZJ,让她安心手术,后续的问题交给我们来处理。完毕,她安心挂断电话准备明天的手术……

挂断ZJ的电话,我第一时间联系了专业理赔人员王朝波,并嘱咐他该案件的特殊性。接到我们的申请后,专案组立即成立“好赔”项目组,客户连报案电话都没有打,我们后台就紧锣密鼓的开始准备理赔申请以及分析可能遇到的阻碍、解决措施……

与此同时,我召集团队合伙人,一起商讨如何让客户利益最大化。我们深知,即使经历各种理赔,但观察期内出险还是第一次!如果处理不好,客户损失极大……

回顾整个过程,在2018年3月8日微信初次接触后,不断的沟通,ZJ并没有把买保险这件事放在心上。直到7月中旬我的一句提醒才又将此事提上日程,也是这一句提醒,让ZJ避免87万的损失。

--------------------------------------------理赔经历----------------------------------

两份保单详情如下:

ZJ的重疾30万(天安人寿 健康源尊享)

孩子的重疾30万(华夏人寿 华夏福)

保单架构设计ZJ作为自己保单的投保人、被保险人(老公抗保)。孩子的投保人为ZJ,两份保单均含“投保人轻症豁免”。

本案中,若老公也参保。架构设计为夫妻互保,理赔额度更高,远超百万!

两份保单合计保费:9856.05元/年,共交费20年。

这两份保单的观察期均为90天,这意味着:真正的保障时间是从2018年10月11日开始。

孩子的保单


ZJ的保单

办理完投保手续,我们各自繁忙,相互关注着对方的朋友圈……

在看似风平浪静的生活里,却有些不动声色的变化。在朱的身体里,有一只隐形的手,在不安分地撩动她的肝……

2018年9月20日:朱*开始感到上腹不适在华西附一医院就诊,医生说先做检查再看(保单从2018年10月11日开始过观察期)。

2018年9月29日:朱*被安排做核磁共振。

2018年10月5日:报告结果显示为肝腺瘤或FNH?(此处的问号是理赔的关键信息,未确诊

出院证明

2018年10月20日:手术顺利。

2018年10月23日:我到医院探望并了解病情以备理赔所需。当看到病历上写着“上腹部疼痛1月+”时,我的焦虑值由100瞬间飙升至1000+。这样的表述意味着“症状”在七、八月分就已经存在了,保险公司会不会界定为“带病投保”、“骗保”?毕竟,保险公司不是慈善机构。

回到公司后,立马如开第二次团队专项会议共同出谋划策,竭尽所能寻找理赔证据看似轻松理赔的背后,都有无数人为之默默承受压力。这是我们的责任,更是价值)。大家根据以往的理赔经验,各自提出有效的建议,比如:条款的表述、向保监投诉、律师诉讼等等……。

以条款表述为例,对于轻症的理赔,该份合同明确表述为“确诊”即赔,但现在ZJ的检查报告并未确诊(肝腺瘤需做活检才能100%确诊)。

在10月5日的检查中,报告仅提示:肝腺瘤或FNH?。即使有99%的概率,也不是100%的“确诊”。

而真正的确诊时间是在:10月25日(保单从2018年10月11日开始过观察期)病理诊断报告上显示:倾向局灶性结节状增生(FNH)。

也就是说:“确诊”的时间在10月25(已过观察期),而非10月5日(处于观察期)。

群众的力量是难以战胜的,团队的智慧也是难以超越的。在团队的共同努力下,我们决定从这个方面去为ZJ争取利益。

10月25的病理报告


2018年11月15日:我和理赔专员王朝波到ZJ的单位,上门收集理赔材料并于当天提交到理赔部门。考虑到案件的特殊性,我们决定先处理ZJ的理赔,待有结果后再申请孩子那份的保费豁免。

理赔人员王朝波瞬间“吸粉”


理财资料递交到保险公司后,我们随时跟进理赔进度,即使心灵如焚,也只能慢慢等待。在临近理赔期限前一周,收到ZJ的消息,说保险公司的调查人员要找她“谈一谈”。

好事多磨

在观察期申请理赔,在保险公司看来,极有可能是骗保,要调查也是正常的流程。第二天上午,在我们的陪同下,三方谈话进行了30分钟左右。谈话内容主要集中在既往病史及体检情况。理赔人员也当场表示:如果经调查后,确实无相关既往病史,理赔概率较高。

从11月15日提交资料,30天的理赔期限越来越近了。(根据我国《保险法》第23条规定:“保险人受到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定情况复杂的,应当在30内作出核定,但合同另有约定的除外)


正在我们心急如焚、各种沟通精疲力尽之时,下午即出现转机。ZJ忽然给我来电,在电话里,她说卡上突然多了90000元钱,瞬间懵了!难道说……理赔成功了吗?看着银行卡上的数字,她简直不敢相信这是真的!!!

直到现在,我都还能回忆起她当时怀疑的语气,开心之余,总不相信这是事实!

消息传到团队,大家也亲眼看到靴子最终落地,终于吃一颗大大的定心丸!团队中每一个伙伴,看着这份转账凭证,发自肺腑地为客户感到高兴……

90000元轻症理赔款顺利到账


两人感觉人生已达巅峰


自此,第一笔已理赔成功,虽然理赔时间较长,但最终还是法律规定的时间范围内结案。这也给第二份保单成功理赔垫定了99.99%的信心。

不敢懈怠,第一颗定心丸吃下肚,我和团队成员又开始紧锣密鼓地申请第二张保单的理赔。

流程同首次理赔,保险公司依然进行了一段时间的调查。中途我们也跟保险公司各种对接、协调……甚至因为查询速度过慢,还发生了一些小小的不愉快~

直到1月18日,理赔通知书递交到ZJ手里,意味着本次案件全额获得理赔。

至此,终于尘埃落定……

你以信任相托,必以专业为报。

轻症理赔额90000

保费豁免133608元


孩子的保费豁免51471元


--------------------------------------------回顾总结---------------------------------------

集“众智以为智、众能以为能”,感恩团队,感恩理赔专业人员全程协助。

通过这个真实的理赔案例,现在来回答ZJ凭什么能成功理赔87万。

1:如实告知。

假如ZJ之前有过肝脏方面的既往病史,保险公司拒赔概率会极高。骗得过投保,也瞒不住事实。保险公司会动用他们的资源、力量去调查案件是否属于拒赔范围。毕竟,公司要盈利的,股东是要求利润的,而赔出去的都是利润。

再想一下,我们买的是“保险”不是“风险”。如果隐瞒事实在整个保障期间还得成天担心未来理赔的不确定性,反而增加了自己的心理负担。比起没买保险更可怕的,是你以为你的保险能全赔,一张保单保所有。

2:产品选择&架构设计

在合同条款中,明确轻症有35种,其中就包括ZJ所患疾病。“肝脏手术”。如果条款中没有,不仅得不到理赔,并且还需要继续交费。对于消费者来讲,同样是买重疾类产品,因为产品不同可能导致不能理赔!花了钱,却得不到理赔,对谁来讲,都是不公平的。

3:合同条款优于保险公司品牌

该案例中两家公司并不是特别出名,但这并不影响理赔。理赔与品牌没有任何关系,每家公司都有其优劣势。只不过,我们会首先关注合同条款是否对消费有利,因为这与理赔息息相关。

4:选择不同,结果不同。

(1):选择是否购买

如果没有意愿,产品再好再无意义。如果ZJ决定不买,将不会有后面的一切。她最应该感谢是她自己做了这个决定,如果没有这个选择,90000理赔款肯定是没有的!母女俩的豁免额度185079元也是没有的!除了社保其他保障也是没有的!最终母女二人还有60万的理赔也跟她无缘。

(2):选择何时买

朱如果再晚两周购买,确诊时间处于观察期。保险公司有足够理由拒赔。

(3):选择什么样的平台购买

以客户需求为导向、重金打造理赔服务、实力雄厚的平台。因为他们的运营能力、保费占比、采购能力足以争取更多的话语权。

当有理赔争议时,“蚂蚁对抗大象”和“大象对抗大象”,姿态是截然不同的。每一个消费背后,都应该有这么一头“大象”为理赔服务保驾护航,而不是为保险公司摇旗呐喊!

4:选择找谁买

保险公司“生产”出产品后,一般会五个渠道进行销售。分别是:网络、电话、各公司代理人、银行/邮政、经代渠道。各个渠道最大的区别是销售人员的立场和身份,代表谁就会为谁讲话。

从选择面来讲,哪个渠道的采购能力强就优选,这不仅可以提供丰富的产品,而且为以后理赔垫定一个“甲方身份”,争取更多的话语权。

其次,投保仅仅是万里长征开始的第一步,后续的理赔服务也是选择的重要指标。大部分都是“重销售、轻服务”,而保险的特殊性决定了理赔服务才是选择的关键因素。

该案能够顺利理赔,我们仅是提供一个强有力的支撑,充当一个“保险管家”的角色。如果前端的“选择”做得不到位,再专业的代理人、再强大的平台也不能让客户得到理赔。

以上四个选择,均取决于消费者。任何一个环节失误,都有可能导致无法理赔,为便于大家理解,下图从三个纬度分析,到底有哪些原因可能导致“错失87万赔偿”。


“错失87万赔偿”的原因

道路千万条,选择第一条。



众智以为智、众能以为能

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