【对话名医】杨甫德：用综合征思维治疗抑郁症（上）
北京回龙观医院 7月24日
精神疾病是神经环路的问题，而非单一靶点。从上游中枢神经到下游神经递质，从认知到行为，都可能出问题。生物学治疗是改善下游、缓解症状；心理学则试图从上游改善认知。
杨甫德，北京回龙观医院主任医师、教授、博士生导师、院长，国务院特殊津贴专家。北京心理危机研究与干预中心主任，世界卫生组织心理危机研究与培训合作中心主任。擅长各种精神障碍、精神药物治疗、心理治疗。
【财新网】（记者 张进 盛梦露）抑郁症是一种常见的精神疾病。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界抑郁症发病率约为11%，全球共有超过3.5亿抑郁症患者。但是，抑郁症的发病机理、治疗路径仍不清晰。治疗抑郁症，是一个全球性研究课题。
一般来说，抑郁症治疗分两大派：生物精神病学派，俗称“有脑无心”，主张药物治疗；纯心理学派，俗称“有心无脑”，主张通过改善情绪、认知、行为等治疗抑郁症。而北京大学回龙观临床医学院北京回龙观医院院长杨甫德自称“中间派”，认为应该兼顾二者，以及借鉴其他各种有益的方法，多管齐下，治疗抑郁症。
如何理解抑郁症？如何对症下药？药物治疗和心理学治疗怎样结合？对此，财新记者于近日采访了北京回龙观医院院长杨甫德。
抑郁症的“上游”和“下游”
抑郁症的病因仍不清晰，从上游中枢神经到下游神经递质，从认知到行为，都有可能出问题。
财新记者：公众对抑郁症的认知仍比较模糊。您认为抑郁症是怎么发生的？
杨甫德：人的精神活动可以简化为一个“刺激-调节-反馈”的循环，精神疾病的发生很多是整个环路异常，难以找到单一靶点，很复杂。
简单地说，外部因素通过刺激上游的神经中枢，如大脑皮层、下丘脑、垂体、神经核团等器官，改变大脑内三种神经递质（5-HT、去甲肾上腺素和多巴胺）的浓度。神经递质在脑细胞之间传递信息，调节人的情绪、意志、欲望、情感等等，而这些又会反过来对认知形成反馈。整个环路上任何环节，都有可能出现问题，引发抑郁症。
财新记者：目前我们往往说精神疾病的发生与神经递质异常有关，这是抑郁症发病的主因吗？
杨甫德：的确，大脑中神经递质浓度的异常与抑郁症等精神疾病直接关联，但递质仅仅是整个环路中下游，不是全部。抑郁症的发病机制很复杂，我们对上游因素的了解还很少。比如说，大脑的皮层、灰质、白质、神经环路，都属于上游。
目前通常说抑郁症的发病的三大因素，生物学因素、社会环境因素、心理性格因素，三者之间也有交叉影响。生物学因素包括遗传，但研究显示，遗传在抑郁症发生、发展中影响并不大。核磁共振影像可看出，抑郁症患者的大脑有显著的生物学改变，以器质的功能异常为主。 它们和神经递质的浓度，可以理解为上下游的关系。
总体而言，抑郁症可能是很多因素导致的，甚至包括环境污染、外来创伤等，但具体机制还不清楚。
财新记者：对于上游因素，现在最前沿的研究有什么进展？
杨甫德：在上游这一块，功能影像、基因研究最热门，现在还没有突破性的成果，而需要研究的问题越来越多。
财新记者：中国在这方面的研究水平如何？
杨甫德：中国和世界基本同步。检测手段是一样的，但理念上落后。我们在追踪国际前沿水平，其他国家同行发现哪个脑区有异常，我们重复试验。这是有意义的，因为不同人种结果也会不同。
多管齐下，综合治疗
生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。抑郁急性发作时，药物从下游先解决递质失衡，带动感知变化，反过来影响上游。类似平时所说的正反馈、负反馈。
财新记者：目前对抑郁症的治疗采取什么方法？
杨甫德：我们认识到抑郁症是环路或广泛性异常，而不是某个点异常。但中枢神经系统太复杂，现在的治疗手段与环路治疗差得还很远。
治疗主要分三大类——药物治疗、心理治疗、物理治疗；治疗思路分两大学派，生物精神病学派，俗称“有脑无心”；纯心理学派，俗称“有心无脑”。我是中间派，兼顾两派。
财新记者：现在药物派和心理派似乎经常互相排斥。你是精神科医生，如何理解心理治疗？
杨甫德：生物学治疗和心理治疗两者不矛盾。抑郁急性发作时，药物从下游先解决递质失衡，带动感知变化，反过来影响上游。类似平时所说的正反馈、负反馈。
从原理上说，心理治疗是可以直接改变认知的，从而改变情绪和行为。但心理治疗最希望能从更高层面，即中枢层面的干预，以此来调节神经递质等，改变下游。
财新记者：这就是说，心理治疗也能间接改变神经递质水平？
杨甫德：我认为心理治疗应该会导致下游变化，但相关研究不多。从科学研究的角度看，心理治疗重现性不够，需要控制因素太多。比如治疗师的语气不对，可能治疗的效果也有不同。
但心理治疗肯定是有效的。目前，心理治疗中最权威的是认知治疗、认知行为治疗。有程序化的治疗模式，如针对皮层功能、神经核团活性等等。心理调节的真正含义是，在你痛苦的时候，持续专注地做一件事，你几乎可以从任何痛苦中走出来。
财新记者：从综合征思维看，精神科医生是否应该结合心理治疗？
杨甫德：我认为精神科医生必须会做心理治疗。一方面，目前法律规定，精神科医生可以做心理治疗，不需要单独考取资格，这个资格你浪费了就很可惜；另一方面，药物治疗只是一部分，心理治疗是很深奥的，需要多多学习国际前沿知识。
财新记者：物理治疗是指什么？
杨甫德：是指电休克治疗、计算机认知矫正治疗（CCRT）、磁刺激治疗、DBS深部电刺激等。我认为，物理治疗在未来一二十年会有较大的发展，将成为既有循证支持、又能被临床广泛应用的治疗方式。
财新记者：什么是DBS深部电刺激？
杨甫德：类似于心脏起搏器，但创伤极小，能直接定位到特定脑区进行刺激。目前仍停留在研究阶段，不能临床使用。我认为这种方法的发展很重要，更精准，但需要基于对疾病更深的理解。
财新记者：你认为中药对治疗抑郁症有用吗？
杨甫德：在我的实践中，我把中医作为辅助性治疗方式。中医比较温和。目前西药治疗仍是抑郁症治疗的主要手段。
财新记者：如果两方面兼顾，一般门诊看一个病人需要多少时间？
杨甫德：初诊要20至30分钟。首诊的基本内容包括：a 病史获知，了解本次就诊原因、性格特征、家族史，5到10分钟；b 精神检查，包括认知、状态、行为活动。c 开头医患沟通，结尾给出明确建议。如果不沟通，患者依从性差，前面所有努力都会付之东流。
财新记者：但现实中似乎不可能？据我所知，很多医生分配给一个病人只能有10分钟。
杨甫德：10分钟肯定不够。但医患关系现实是如此，医生需要寻找平衡，患者需要理解。
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在由中央文明办和国家卫健委宣传司联合开展的“中国好医生”推荐评议活动中，由市卫计委推荐的候选人——我院杨甫德主任医师，正在中国文明网平台上接受
如何用药？
对独特个体，适当时机，适当治疗。特定的药用于个体靶症状，才叫对症下药。这也是精准医疗的基本概念。
财新记者：你作为精神科医生，应该更推崇药物治疗吧？
杨甫德：目前，抑郁症药物治疗相对更有把握，即通过干预下游调整神经递质水平，从而改善症状。可以说，下游主管我们的外界感知，而药物是为了维持下游机制的正常。
但药物治疗有局限性。有研究显示，药物对30%的抑郁症患者无效，这就属于难治性抑郁症。
财新记者：怎么认定药物无效？
杨甫德：一般来说，两种化学结构不同的药物，足量足疗程治疗，一般要经历约12周，疗效仍然不好，就可以列为难治性抑郁症。但是，治好一次后复发，不算难治性抑郁症。
财新记者：对于难治性抑郁症，药物之外的方式可能有效吗？
杨甫德：当然。抑郁症患者的症状，不只是神经递质因素决定的。刚才说了，上下游都有关系。有的患者通过运动、中药、做公益等方式，病情也有所改善，甚至能够治愈。
财新记者：怎么界定临床治愈？
杨甫德：首先，症状要80%以上控制；其次，这种状态要稳定3-6个月以上；第三，社会功能等基本恢复到病前水平。
财新记者：那么，应该如何选择用药？什么药最好？
杨甫德：不应该说药好不好，而应该说用得好不好。对所有药物进行群体观察，结论是疗效几乎都是70%。关键是你能把这个药，用在你的患者身上体现出疗效。把症状识别很清楚，判断患者对哪种药物敏感，把药物的效用发挥到最大，是临床医生的本事。
这也是精准医疗的基本概念。对独特个体，在适当时机给予适当治疗。针对个体靶症状选择特定的药物使用，才叫对症下药。
财新记者：用药还需注意什么？
杨甫德：病人失眠、焦虑、疼痛症状明显时，需联合用抗焦虑药，先改善患者的不适感受。
有时候，我不是根据效果选药，而是根据副作用选择。事实上，针对同一症状的不同药物，疗效差不太多，但患者的耐受性不一样，所以可以从回避副作用的角度，来考虑选择哪一种药物更适合患者。
此外，还需要做好评估，及时调整剂量。不然患者感受不好。
财新记者：怎么判断剂量是否合适？
杨甫德：关于剂量，理论上两派。一派认为需要足量足疗程；另一派则认为长期大剂量对大脑不好。
足疗程，即系统全程，分为三期：急性期是6-8周，最长12周，治疗以症状控制为主；巩固期4-6月，病情没有波动、稳定，药物剂量不变；恢复期6-9个月，药物剂量基本不变，需要更多心理社会支持、功能恢复。三个阶段都要预防自杀风险。
对于足量，不同医生理解不完全一致。我认为，说明书规定的最大量，未必是足量，而要看患者自己的感受，可以疗效、副作用两方面考虑。一般而言，患者开始感到有副反应，表明药量差不多了。
财新记者：医生依据什么作出判断？
杨甫德：主要靠经验。首先对个体评估。某种药，有的患者也许1片就够了，有的人需要几片；其次，在后续调整中需要不断观察，循序渐进。一般需要经过2-3周观察，如果药物无效，要在最大剂量范围内调整剂量。需要注意的是，药物是否有效，需要足量使用4-6周后才能下结论。不要轻易放弃一个药。
财新记者：有的药物说明书上说，抗抑郁药物会增加自杀风险。这是什么原因？
杨甫德：这是世界各地都存在的复杂问题，目前观点不统一。
美国最早发现，基于循证证据，年轻人用抗抑郁药物可能增加自杀风险，但具体机制尚不清楚。
作为临床医生，我的理解是，其一，用药后早期会加重负性的感知。因为用药前一两周，效果还没显现，副作用显著加重。年轻人大脑发育更不成熟，在这一阶段承受力相对弱；其二，不同药物有差异，机制不一样。也许对年轻人副作用更大。
财新记者：抑郁症相关药物长期服用，会对人体有害吗？
杨甫德：不一定。目前对这个问题的认识仍有误区。有人认为精神科药物长期服用副作用严重，会成瘾等等。但对于同样需要长期服用的治疗高血压、糖尿病的药，就不会有这样的看法。
财新记者：近年来，国际上药物治疗方面，有什么创新和突破？
杨甫德：几乎没有突破。到目前，所有药物的作用机制都停留在调节递质上。我认为未来突破的期望也不大，因为致病的上游因素还未清楚。需要从其他角度、思路突破。
如何诊断？
主要靠细致问诊；为避免误诊，要有综合征思维；危急情况不能单纯心理治疗。
财新记者：刚才谈了用药，我们再谈谈诊断。目前抑郁症的诊断有直观、量化的指标吗？
杨甫德：没有。通过影像、分子等指标进行早期生物学诊断方面的研究一直在进行，但没有突破性进展，特异性不强。此外，就算有相关指标，也无法全国推行。因为不符合精神科现状，目前精神疾病患者大多都在基层就诊，但大多数基层医院不会配备像磁共振（MR）等相关设备，未来路还长。
财新记者：目前的抑郁症诊断方法主要是什么？
杨甫德：主要靠问诊。抑郁症诊断有两个必要条件。其一，核心症状一定要有两条以上。核心症状包括情绪低落、兴趣减退、精力缺乏；其二，有功能损害。能正常工作、人际交往的不能算。
财新记者：有人说抑郁症患病的最大特征是想自杀？
杨甫德：不能这么说。有自杀风险不一定有抑郁症。但医生诊断时，需要评估有无自杀危险性。如果有自杀风险，按法规需要住院，精神科医生需对家属提醒；如果有自杀倾向，不能单纯采用心理治疗，效果不够，可能需要运用电休克等治疗。
财新记者：抑郁症、双相情感障碍等不同病症有相似的表征，如何避免误诊？
杨甫德：首先，要进行比较细致的问诊。一方面，排除器质性疾病，如心血管、肝肾功能损害导致的精神问题，还要询问烟酒依赖、药品毒品使用史；另一方面，询问家族史。尤其对疑难病例，家族史是重要信息。
其次，要抓住核心症状。对症状的评估有几个维度：原发、继发症状；核心、附加症状；肯定、可疑症状；系统频发症状、片段单一症状。症状是单一的，要综合成某个现象。这就叫综合征思维。
财新记者：据说双相情感障碍不易被识别，通常需8-10年才能确诊。应该注意哪些问题？
杨甫德：首先，轻躁狂、躁狂出现才能提示双相；其次，双相患者会出现一些妄想，但与精神分裂症患者的妄想症状有区别。双相患者妄想时出现夸大、被害、名人妄想的多，和自身经历和当时心情有关。心情好时多为夸大；心情抑郁，妄想的内容多是罪恶、虚无。但有一定理性和逻辑，特别离奇的少。
财新记者：有学者在进行量化诊断的研究，即通过一系列量表诊断病情，你觉得会是未来的趋势吗？
杨甫德：可操作性还需研究，需要研发实用的工具。现在量化诊断存在一些操作性问题。比如，需要的时间太长、填完表格后无法立刻出结果。需要随病程动态多次测量才更有意义。
量化诊断是有意义的，目前在诊断中医生个人经验的成分太多，今后结合量化结果，可作为治疗方案调整的依据。
完
在由中央文明办和国家卫健委宣传司联合开展的“中国好医生”推荐评议活动中，由市卫计委推荐的候选人——我院杨甫德主任医师，正在中国文明网平台上接受公众的评议和投票！
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