咳、咳、咳，“百日咳”发病率正在上升

你知道这些不典型的百日咳表现吗？
“咳嗽！咳嗽！咳嗽！”冬季是流感的高发季节，也是各种微生物乘虚而入的季节。在许多以咳嗽为主要表现的疾病中，百日咳是最令人头痛的疾病之一。
在今年中华医学会第25届全国儿科学术会议上，国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院姚开虎教授详细讲解了儿童百日咳的流行特点和药物选择。让我们跟随姚教授的精彩演讲，一起学习吧！
百日咳是什么？

百日咳一般由百日咳鲍特杆菌（以下简称百日咳杆菌）感染引起，也可由支气管败血症鲍特杆菌和副百日咳鲍特杆菌引起。
典型病人全病6~8周，临床病程可分为3期：
①卡他期
从发病到痉挛咳嗽，一般为1~2周。症状类似于感冒，除咳嗽外，还可能有流鼻涕、打喷嚏、低烧，也可能只有干咳。当其他症状逐渐消失时，咳嗽加重，日夜严重，逐渐痉挛咳嗽。
②痉咳期
一般为2~4周或更长时间(几天至2个月)。阵发性和痉挛性咳嗽是这一时期的特点。发作时咳嗽成串，咳嗽十余次或几十次，直至咳痰或吐出胃内容物，然后深吸气，发出鸡鸣般的吸气吼声。咳嗽剧烈时，可能会出现大小便失禁、双手握拳屈肘、眼睛睁开、脸红、眼泪交流、头向前倾、张口伸舌、唇色发绀等。，表情极其痛苦。
轻者一天几次，重者一天几十次，以夜为主；跑步、吃饭、感冒、烟熏、哭闹等都可诱发；一般来说，发作前没有明显的预兆。
③恢复期
一般1~2周，咳嗽发作次数减少，程度减少，不再出现阵发性痉挛和咳嗽。但如遇烟雾等刺激，或呼吸道感染，可反复出现阵发性痉挛和咳嗽。
患病率下降又上升，
警惕百日咳复燃！
在百日咳疫苗出现之前，百日咳是一种流行性传染病，每三年出现一次流行高峰，主要是婴儿感染，死亡率很高。幸运的是，随着疫苗接种的普及，百日咳的发病率显著下降。
但近年来，百日咳的发病率又开始上升。
图片摘自姚开虎教授PPTT
事实上，仅仅接种疫苗并不能完全阻止病原体在群体中的传播。
从流行病学的角度来看，百日咳应该有其流行规律。然而，我们报告的数据并不能完全反映中国百日咳的真实患病率，而且完全低估了中国百日咳的流行。
图片摘自姚开虎教授PPTT
从上表数据可以看出，近80%的送检病例是婴儿，近80%的阳性病例是婴儿。
百日咳只在婴儿中传播吗？是什么导致中国百日咳病例报告不足？这是因为我们的临床医生对百日咳缺乏了解和诊断！
影响百日咳诊断的多重因素：

人为因素
1.患者不就医(轻症患者及症状不典型)；
2.医生对百日咳缺乏了解，导致误诊(尤其是青少年和成人)；
3.医生因各种原因无法诊断和报告；
4.管理上报障碍；
5.滥用抗生素可能会导致百日咳的临床症状被掩盖。
客观因素
1.血常规和CRP不具有特异性；
2.百日咳病原体培养难度较大；
3.PCR要求较高，基层医院不易开展；
4.抗体水平难以区分自然感染和疫苗因素；
5.最重要的是，绝大多数医院（疾病控制）对百日咳没有任何检测方法，对百日咳的临床表现缺乏了解，缺乏有效指导临床实践的诊断标准。
重新认识百日咳
from“whoopingcough”to“acoughdisease”
1、不典型的临床表现：
①青少年和成人百日咳往往不典型。
德国成年人：超过2/3有Paroxysmalcough（阵发性咳嗽），1/3有鸡鸣般的回声。
北美成年人：咳嗽可能很严重，持续时间很长，但Paroxysmalcough很少见，回声也不常见。
②咳嗽伴呕吐表明成人长期咳嗽可能是百日咳。
③百日咳的其他表现有：夜间咳嗽、出汗发作（sweatingepisodes）、长期咳嗽患者暴露史。
2、三期病程不典型：
卡他期、痉挛期和恢复期的症状缩短或没有明显的阶段性，但只持续两周以上的长期咳嗽。
3、百日咳自然感染不能获得终身免疫，可再次感染。
4、百日咳免疫接种也不能获得终身免疫，仍有可能感染疾病。
5、免疫后或再感染病例的临床表现可为无症状、轻度短期咳嗽、迁延性咳嗽(>2周)、慢性咳嗽，典型咳嗽的任何表现形式。
过去和目前国内百日咳的诊断实际上只意识到一些典型的百日咳。过去对疫苗的评价显示了疫苗接种对典型百日咳的影响，我们对非典型百日咳的理解有限。
那么，我们该如何诊断百日咳呢？
1、实验室诊断是百日咳的保证。没有实验室，不典型的百日咳会被误诊和漏诊！
表。实验室诊断方法
根据姚开虎教授PPT的整理
标本采集后，需要进行菌种鉴定、凝集实验、病原核酸序列检测和血清学检测进行诊断。其中，血清学检测对百日咳的诊断具有特殊意义——是晚期百日咳患者唯一有效的诊断方法。
已知检测指标的检测时机和变化规律往往来自简单百日咳初次感染的研究，接种疫苗或再次感染百日咳的人可能会有所不同。应鼓励细菌分离培养，因为它们在诊断百日咳方面有100%的特异性，有助于消除临床医生最初诊断百日咳的疑虑。百日咳的诊断不应依赖于一种方法，而应采用多种方法。
2、流行病学是百日咳疑诊的重要线索：确诊百日咳患者/（长期）咳嗽患者的接触史。
3、百日咳是一种可以明确诊断的疾病，在诊断(类)百日咳综合征等疾病时，首先要排除百日咳。
排除百日咳也需要统一的规范。百日咳实验室检测方法建立时，要注意其阳性诊断百日咳的价值，也要注意其阴性排除诊断的价值，因为在百日咳的临床管理中，可靠的排除诊断有时更为迫切。
儿童百日咳
如何进行药物治疗？
抗菌治疗：
▎大环内酯类抗生素
红霉素：40~50mg/kg/d，q6h，使用14天或7~10天。
阿奇霉素：第一天10mg//kg，第2~5天，5mg/kg，或10mg/kg*5天。
克拉霉素：每日15~20mg/天kg，分两次，用7天。
▎目前还没有统一的百日咳杆菌抗生素敏感试验检测方法和结果判断标准。
▎红霉素:文献报道纸片扩散法获得的抑菌环直径≥42mm可视为红霉素敏感。耐药菌是否也需要实验室检测的帮助！
可选择：TMP/SMX，8mg/kg/d，分两次，用10天。
预防，最好的治疗方案！
百日咳是一种疫苗可以预防的疾病，预防一直是一种非常重要的措施，但必须记住，免疫接种只是确保这些儿童不会严重或死亡的一个非常重要的措施。
小结

■流行病学及临床表现：
1、目前我国百日咳的流行状况被严重低估；
2、百日咳自然感染和疫苗免疫不能产生终身免疫；
3、目前，国内免疫程序不足以保护老年儿童和成人，不典型的老年儿童和成人病例是婴儿百日咳的传染源；
4、百日咳临床表现形式多样，尚未完全明确。
■百日咳诊断:百日咳诊断:
1、目前的百日咳诊断标准对临床需要考虑不足，需要完善；
2、百日咳是一种可以明确诊断的疾病，在诊断(类)百日咳综合征等疾病时，首先要排除百日咳；
3、百日咳的诊断离不开实验室诊断。
■治疗和预防百日咳：
1、国内百日咳杆菌对红霉素等大环内酯类耐药性严重；
2、耐药菌感染治疗药物：磺胺类、喹诺酮类？β-内酰胺类？
3、百日咳病原抗菌治疗疗效：细菌培养（依靠实验室）；
4、除PTXA基因型和疫苗株外，临床分离株毒力抗原除PTXA基因型和疫苗株外，