我去乡下邻居家蹭Wi-Fi，蓦然发现他家的院子外面，路边的树被累累硕果压弯了腰，我惊讶地转移了目标和视线。就这样天天在它的身边经过春天、夏天，只是知道路边有一两棵树。它是那么的不起眼，夏天的时候会开出一长串洁白无瑕的花，浓郁的花香令人头昏昏沉沉的。
直到这个深秋，金黄的胖胖的果子再也掩饰不了它的傲人成绩。我才对它肃然起敬。秋天是收获的季节。这一串三个，或者五个一堆的汽柑在绿叶中间艳艳夺目令人心生感叹。我对它举起了镜头，前后左右寻找拍摄的角度。退后，远看拍一张；前进入树下怀中拍一张。
2020年秋天，它的硕果斐然。
第四讲：哪些躯体疾病共病人格障碍？
一个是神经影像学是干什么的？
一是结构性。做CT假设与初始诊断有关，什么时候用造影剂与初始诊断有关。
脑出血做腰穿，CT都是有目的的。那我们怀疑癫痫首选脑电图，阴性还是假性癫痫？阳性？病灶、核磁共振检查有功能性的，有些病人代谢性的，通过造影剂
二是功能性的。
第五讲：
诊断：其他强迫及相关障碍为主的躯体变形障碍，和适应障碍，现在回避社会。
心理咨询师正念为主。
中午下班回家路上买了一块肉，切成丝和蒜苗炒，参合进来了韭菜、葱头和葱叶一起炒出来的。这是我今年为自己准备的成年礼的一个小环节就是自己在厨房里做饭忙碌中度过这个冬天，家的味道从厨房开始。
下班回来就可以拖地板啦！还是后悔没有早点认识到自己长大了，早就该出嫁啦！啃老的我一直以为是二妹，其实是我。
10.15号周四案例
抑郁会导致低自尊。三个老公相处的模式都是一样的，开始都是鼓励支持她，然后利用她虐待她离开她。她觉得自己是受害者，所以会轻易地进入任何一段关系。她和这些人交往的时候真的有别的选择吗？外形条件不好，确实没有其他的选择，就算当时是有选择的也不会选择。为什么一个男人或者女人在虐待中长大后会再次选择这样的？所以一个小孩小时候被虐待了，长大以后还只是被这种模式操纵。这是有认知模式的，在认识配偶的时候。其实《床上的康复》。小的时候发生了关系，她是没有办法控制的。一开始经历的人际关系无力感，所以她根本不会面对一个男人接近她，操纵她然后离开她其实她是没有能力的，没有办法的。
人对于虐待后有的表现于过于亲近别人，有的表现于拒绝别人。每个人是因人而异的，被虐待之后会出现适应性的。虐待和保护、爱啊、性受虐、施虐癖一体的混淆。
自责、内疚与爱她意味着她小时候失去了母亲，害怕父亲再次抛弃她。因为这个关系的另一方是比她强大的。虽然她现在是一个成年人，但是她在关系中没有办法建立边界根据她的慢性情感来看，她是没有选择的，基本都是别人对她的操纵。所以说现在问题就是该怎么治疗？CBT或者以患者为中心的治疗，看她怎么慢慢发展到今天的。以下是我的建议，一是为什么患者会和这三个男人建立婚姻关系？我会详细地问：“这三个男人的共同点是什么？哪些地方是吸引她的？”这是人际关系的疗法。
她就会反思：“为什么我会不断陷入这样的情感被操纵？”患者常常会列出几点，我们在找亲密关系的真相。还真有一点就是治疗过程中帮助她学会划分边界，她小时候的成长中没有。
这个患者她在关系中一直是被剥削付出的角色。无助感干预让她能维持，她很能责怪自己，更加内向，反而增加出错误的成本。这就可以发现她的内疚自卑纠正使用CBT，在咨询中寻找她背后的认知分析和非理性的想法，不要去挑战她。分析她的人际关系，教会她如何交友的技巧，走出家庭寻找温暖。人际关系的技术，让她先去寻找一段好的关系哪里好？坏的关系那哪里不好？做比较中识别关系的模式。帮助她去认识到不使用CBT，也可以使用DBT。
心理的状态模型三种：感性的心理模式、理性的心理模式。修正她的一些技巧，比如学会如何正确的评价自己。这个女的患者家人不接受对他们的同情，有的比较独立，有的同性恋被诱惑了。
中午一边做饭一边诊断网络上讨论下午的督导案例
一般资料
患者郭某某，女性，15岁，初三，兄弟姐妹4人，排行2，姐姐工作，护士；两个妹妹，小学。病史提供者：患者本人。可靠性：可靠。
主诉
易怒、情绪低落、失眠2年
现病史
患者13岁（初一）时渐出现乱发脾气、易怒、入睡困难等症状，偶有情绪低落，家人以为性格原因，未予重视。初二时开始出现害怕去上学，害怕接近校门，初三开学后拒绝上学，学校建议至医院就诊，2010-12-23至徐州市儿童医院就诊。相关检查如下：
儿童自我意识量表：儿童自我意识水平低。
该儿童可能存在情绪问题或行为障碍，当受到外界对他的不适当评价是，对自己的评价往往低于实际情况。多数情况下表现为自信心不足，难以适应复杂的环境，在学业上很难达到预期的要求。甚至会出现自我贬低，自暴自弃倾向。
艾森克个性测验：
E:表现为典型的内向性特征，喜欢安静，独自思考和爱书，不喜欢接触较多的人，与人交往时保持一定的距离，生活、学习有规律，思考问题不严谨。做事计划性墙，考虑问题瞻前顾后，言语减少，对他人的话比较敏感，行为孤僻，踏实可靠。
N:表现为典型的情形不稳定，对各种刺激的反应都过于强烈，情绪爆发后很难在短时间内平静下来，极易与人发生冲突，睡眠不安，容易出现各种心身问题。
P:被试者的神经质在正常范围内，能与其他儿童正常交往，无明显固执、古怪、麻烦等表现，能善待其他儿童和小动物，会关心他人，表现为一定的同情心和人道主义精神，人际关系较好。
L:被试者回答问题真实，具有较高的可信度，无明显的掩饰倾向。
焦虑自评量表：中度焦虑症状
抑郁自评量表：重度抑郁症状
SCL-90： 躯体化：71，强迫症状：84，人际关系障碍80，抑郁84，焦虑97，敌对99，恐惧118，偏执72，精神病性79
儿童医院心理反馈报告：
儿童行为观察：内心细腻，情绪敏感，自身因为最近一段时间生病导致学业水平下降，担心害怕自己考不好，担心老师对自己的印象欠佳等，平时父亲比较严厉，对学习要求比较高，并且最近手机游戏较多，偶有轻生念头。建议至专科医院就诊
2019-12-24患者至徐州市东方人民医院就诊，诊断为童年情绪障碍，予以盐酸舍曲林胶囊（顺逸）50mg 早1次，2周后加量为 50mg 每日三次。服药后患者情绪控制有所好转，但有明显的纳差、失眠症状，1月后患者自行停药。停药后患者症状逐渐加重，后至学校的心理咨询室进行心理咨询和治疗，有作用，但不明显。学习老师建议至综合医院心理科进行心理咨询和治疗，就诊我院后予以使用盐酸氟西汀分散片20mg 每日一次，患者口服药物月3周，自觉效果不明显停用药物。期间患者自行服药盐酸舍曲林胶囊14粒，第二天告知我院心理医生，送至东方人民医院住院治疗，目前患者情绪平稳，睡眠明显好转。
个人史
出生原籍，无异地久居史。无疫区疫水接触史，无吸烟、饮酒史，未婚未育。否认精神活性物质及非成瘾物质接触史。从小跟随父母成长。
爸爸妈妈
父亲：兄妹7人，排行5，三个哥哥，一个姐姐，两个妹妹。装修工人，脾气暴躁
母亲：兄妹3人，排行3，一个哥哥，一个姐姐。务农，主要照顾孩子。母亲每天表现为心情不高兴的样子（肢体语言）。偏爱两个妹妹。
家族史
否认遗传性家族史
体格检查
内科查体及神经系统查体未见明显异常。精神检查：衣着妆容整齐，接触主动。言语表达正常。语音、语速正常。高级智能活动初查正常。无错幻觉及感知综合障碍，思维无明显迟缓。无思维逻辑倒错或思维松弛。无被害，被洞悉，被控制感。自知力正常。情绪反应与认知内容协调。
辅助检查
头颅MRI（东方人民医院2019-12-24）未见明显异常
目前诊断
抑郁状态
治疗
富马酸喹硫平（启维）晚1片
盐酸文拉法辛缓释片（博乐欣） 早1片
阿普唑仑片 晚1片
讨论
1. 诊断问题？儿童情绪障碍，抑郁症
2. 有没有潜在的心理学问题？
3. 现在记忆力明显衰退，考虑什么原因？
4. 有饥饿感，但吃不进去，需不需要调整药物？
5. 想去上学，但害怕去学校，需要怎么处理？
会诊五类如下：
一考虑持续性抑郁障碍或者以前叫恶劣心境。如果持续更久形成人格，ICD考虑负性人格，DSM.系统考虑边缘。药物治疗为辅，心理治疗和家庭治疗也很重要。
二根据病例资料，
1.河南农村，父母受教育程度低，家里全是女孩，排行老二，计划外生育？家庭经济条件中等偏下？
2.爸爸脾气暴躁，对孩子学习要求高，有冲动控制和强迫倾向。妈妈”抑郁”？根据相似者相容推断，妈妈可能有”强迫倾向”，需要澄清。
3.孩子遗传父母基底神经节问题，从小敏感，多疑，情绪化，抚养者不能提供合理化情绪的抚养模式。
4.目前临床表现，情绪不稳定，人际关系问题，冲动控制问题，自杀问题，被抛弃感（妈妈偏爱两个妹妹）等。
5.除了年龄不到16岁，技术上支持BPD。
三 1.遗传因素：父亲的强迫。孩子有强迫底色下的回避人格特质，易激惹、敏感。从出生排序上在这个重男轻女的家庭里面，她是容易被忽略忽视的。
2.15岁还处于青春期阶段，学业考试的压力无疑于雪上加霜。通过这样的方式发泄处理内心深处冲突情绪攻击自己或者回避学校，社会功能正在进一步损失扩大。
3.社会：家长那里得不到任何的帮助和温暖的支撑；学校老师因为怕承担责任，同时升学压力迫在眉睫，也没有时间和精力给予她特需的关注和因材施教；小伙伴都忙于考试学习。
诊断：边缘人格特质
四 根据资料评估，患者主要表现是焦虑和担心，继发的抑郁表现，疑似回避型人格特质，适应障碍。
1、不安全依恋的代际传递。父母均出生在农村，的兄弟姐妹多，而且在家排位都是居中，妈妈每天都不高兴（通过肢体语言表现出来）
2、患者属于回避型依恋。患者家姐妹4个，她位居老二，处于被忽视不被关注的位置，而且爸爸比较严厉，对学习要求高。资料显示，“表现为典型的内向性特征，喜欢安静，独自思考和爱书，不喜欢接触较多的人，与人交往时保持一定的距离，生活、学习有规律，思考问题不严谨。做事计划性墙，考虑问题瞻前顾后，言语减少，对他人的话比较敏感，行为孤僻，踏实可靠”。回避型依恋的主要特点因为早期的被忽视，而形成的习得性无助。因为得不到帮助，所以相信没有人会帮助自己，因而遇到问题常常自己想办法解决，当自己自己解决不了也不会寻求帮助，因此会陷入沮丧和挫败中，陷入焦虑的恶性循环，出现抑郁的表现。
3、青春期的适应方面带来的困扰。患者13岁出现焦虑、抑郁和烦躁的情绪紊乱，青春期小孩身体的激素水平和身体各个部位发生变化，会出现焦虑和适应困扰。青春期的小孩特别在意别人的评价，特别是身边人（或者在意的人）的评价，而且青春期处于第二个逆反期，父母或老师的不正确的对待方式，很容易带给并加重孩子的困扰，导致孩子低自尊的表现。
4、初三处于压力很大的学习阶段，孩子之前的许多问题没有解决，因此到了这个阶段，很容易出现适应方面的问题。
现在记忆力明显衰退，考虑什么原因？
因为过度焦虑本身会导致注意力不集中，头脑突然一片空白的现象。患者常常处于紧张、焦虑和担心之中，导致抑郁的表现，比如“有饥饿感，但吃不下去”，自我评价低，情绪低落，偶有轻身念头等
想去上学，但是又害怕去上学怎么办？
1、和她一起探讨去读书的优势，即她可以得到什么?她向往的是什么？什么是她所在乎的?
2、什么原因害怕读书?具体担心的是什么?包括爸爸的过高要求都一起探讨
3、一起探讨可以解决的方案。
4、引导她不仅要充分利用自己的优势资源，更重要的是引导她关注并充分利用自身身边的优势资源
5、重要的是对父母做心理健康教育，可以通过DBT技巧训练系统地帮助个案。
五.主诉 易怒 情绪低落
表现 乱发脾气 自信心不足 敏感孤僻 易与人冲突 难平静 轻生念头
评估
1.不受父母待见，被遗弃感
2.饥饿不进食，变相自残
3.记忆力衰退，焦虑或分离导致
4.偏神经症的边缘，以焦虑为主
督导： 诊断边缘性人格特质，需要更详细了解精神动力学资料。如何解释想上学又怕去学校，应补充问哪些？
1.家庭或社会类：亲密关系问题、支持系统效果不良、情绪沟通问题，个体自身：情绪管理不善、自我身份认同问题。
2.想上学是因为是她的动力源——小伙伴，怕上学是她确实需要支持系统，一个孩子撑了这么久已经不容易啦。从精神分析的角度来说为什么是现在？是不是同学关系越来越紧张到情绪失控状态？
3.家庭支持不力，学校同学可提供部分。情绪管理失控后为避免学校同学排斥或曲解采取回避。个人看法——受当下中国社会思想多样性影响，比如：李成儒和郭敬明之争，是符合社会大众要求，还是按小众自我感受为主，或者在两者和多种选择中寻求契合点。
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一个人骑着一匹马，飞快地向前跑。一个路人大声问他：你到哪儿去啊？马上的人回答：我不知道，问马吧！我认为这就是我们的现实情形。
如果不澄清价值，生活就是一场自动化的无谓之忙。最基本的原则，就是对我们每一分钟所做的事、所处的状态保持高度的觉察，而其他任何一条原则都是由此衍生而来的。调解就是理解双方，向一方描述另一方因此方正在遭受的痛苦，接着向另一方描述第一方因他们正在遭受的痛苦。只有这样做，对和平才有最大的帮助。如果你我之间存在共同点，如果只选一项，那必然是：都在受苦。只是有时，我们忘了。
一行禅师把一个躲在寺院里自己弄了一个茅草屋的师弟的茅草屋烧了。因为他逃避社会，躲在寺院的茅草屋里再也不出来。真正的佛是入世的，不是出世的 ，很多人入佛门是出于逃避的动机，要在红尘历练。
印度哲学非常入世非常圆通，佛教分离出其中一部分，把佛教放在印度哲学体系看更能理解佛教，日本是把佛教放在印度哲学里，这样对佛教的研究更加完整。就像中国哲学肯定要学先秦、西方哲学要读古希腊，不学印度哲学很难真正懂佛教。太阳光 或者说晒太阳是有益的，中医也会提示适当晒太阳特别是前额和头顶。有一次上王健老师的课治疗睡眠障碍他就建议多晒太阳。但是这种灯，佐证还是不足（个人觉得）还是得去正规地方看。
金句分享，我自己最有感的是三点：
1.朝向价值的行动本身就是成功，行动的结果不是。
2.和行为工作，探索具体行为背后的功能，真正渴望的（价值）是什么，而不是纠缠于理念（语言建构的）真假对错。
3.痛苦背后就是意义和价值，ACT并不以消除痛苦为直接目标，以促进深刻的自我觉察，发现自己内心真正的意义，作为道路。
咨询师自己的稳定和灵活性是最关键的，否则咨询无效，有效也是碰上的。所以需要生活中时时自用ACT。要把自己的日子在动态中过得很好，很滋润，否则没办法帮助到别人。
学习大抵有这么几种境界：第一阶段是听懂学会，第二阶段是会用，第三阶段是躬身践行，第四阶段是意识不到自己在用，却已是时时在用。
“以是义故，如来常说，汝等比丘，知我说法，如筏喻者。法尚应舍，何况非法。”金刚经如是说。修成人剑合一的状态，剑都不会想着要伤你，自然也就不会遭其反噬。否则就是陷入执念，走火入魔。
这把剑已经不是物理意义的剑，是自己的剑，是一种神，一种气，一种能量。
个人认为意识不到自己在用，不行 还是需要觉察，因为脱离语境 任何好的东西可能都未必有好的功能。到自动化的程度，到脑回路自己转的程度，不用费力和刻意为之，这是训练的结果。
如果我们作为陪伴者也是接纳，而接纳是改变的根基。接纳本身已经在爱和疗愈。
觉察内外语境，都包括当下的语境和历史的语境。“古代犹太人把生命理解为人与神在这个世界上所缔结的一系列关系，死亡即为这些关系的结束。犹太人选择了一条用民族集体主义战胜个人脆弱性的路径，他们把单一个人均变成连接祖先与子孙的一个环节，通过家庭和宗教社团的强大纽带作用，排除个人对死亡所产生的焦虑和后顾之忧。犹太人还从灵肉整体论中发展出幽灵和阴间的概念，幽灵代表生命的低潮阶段，它将随着躯体的瓦解而消失，阴间则是幽灵暂时栖居之所，它无法真正影响世人的生活，因而便从根本上铲除了死人崇拜所赖以发生的基础；灵肉整体论也与犹太人的土葬习俗存在一定的联系，这种联系已经在圣经文献中得到证明。随着希腊化文化的大举渗入，犹太社会出现分化，在宗教知识分子和普通民众当中兴起了以复活、审判、天堂和地狱等为主要内容的来世观，这些来世观念既渊源于犹太人固有的传统，又得益于周边外邦思想的影响。”