4月24日，江西丰城发电厂“11·24”致73人死亡特大事故案，一审宣判。
该项目采用的是工程总承包的组织实施方式。
工程总承包单位在2016年工程总承包合同额全国排名第30名，可以说是一家工程总承包领域综合实力非常强的企业。
4月25日，我怀着沉重的心情，写下了《EPC模式特大事故第一案宣判，警钟长鸣，更要系统治理！》，谈走出悲痛，如何系统治理的问题。24小时阅读量，达到了1.2万。
大家都知道，工程建设行业是一个高风险行业。绝大多数的重大安全事故，总是很多大概率不会发生的情况，恰恰凑到了一起。
干工程总承包，身居特殊岗位，除了自身安全，如何“尽职免责”不被事故牵扯进去才是真水平。
一个网友评论：
安全是系统多要素相互作用下的涌现属性。安全管理不能只聚焦于系统的技术前端（人的不安全行为和物的不安全状态），而需要挖掘系统远端的管理缺陷，对系统全要素进行动态控制。
确实如此，如何从系统治理的角度，真正防范安全事故，是非常难的一件事，也不是我一篇文章能说清楚的。
发生安全事故后，相关人员一般会面临的法律责任一般有三种：民事法律责任、行政法律责任和刑事法律责任。
本事故的最终审判处罚情况是：
1）EPC总承包项目部项目经理
对事故的发生负有直接责任，给予留党察看一年处分。行政处罚为20万元罚款。
2）EPC总承包项目部常务副经理
对事故的发生负有直接责任，给予留党察看一年处分。
3）EPC总承包项目部总工程师
涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕，被追究刑事责任。被判处了二年六个月以上的有期徒刑（具体量刑目前无法得知）。
4）EPC总承包项目部质量安健环部经理
2016年12 月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕，被追究刑事责任。被判处了二年六个月以上的有期徒刑（具体量刑目前无法得知）。
5）EPC总承包项目部工程部经理
2016年12月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被检察机关批准逮捕，被追究刑事责任。被判处了二年六个月以上的有期徒刑（具体量刑目前无法得知）。
对于这个特大事故案的最终宣判，相信很多朋友跟我一样，对于这样的定性和量刑，会存在很多疑惑，比如：
1）一般来说，工程总承包单位的项目经理是主要责任人，但这个项目的EPC项目经理因兼任中南电力设计院总承包公司的总经理，长期离岗不在工地。为什么只有行政上的处罚？是不是因为已经尽到职责了？
2）EPC项目部设置了常务副经理，没有说不在现场，也是只有行政上的处罚，什么原因？
3）对比看，EPC项目部的总工被刑事处罚，坐牢至少2年半。是不是因为项目部内部分工上，总工主要负责技术审核，与事故关系紧密？
4）这次事故对工程总承包单位的处罚，行政处罚与刑事处罚的区分，是如何考量的？
5）住建部最新发布执行的《房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包管理办法》规定：工程总承包单位、工程总承包项目经理依法承担质量终身责任。这次的安全事故，实质是筒壁现浇混凝土质量问题引起的，那这个终身责任如何体现？
这些问题的答案在哪里？
自私一点说，对于我们每一个在现场从事工程总承包项目管理工作的人来说，特别是“技术含量高”的岗位，我们应该怎么做，才能避免被一场事故卷进去？
经多途径检索询问，得知案件完整的判决文书尚未上网公开。
如是，我回过头来，再次翻阅了2017年9月15日安全监管总局公布的《江西丰城发电厂"11·24"冷却塔施工平台坍塌特别重大事故调查报告》，发现了如下关键信息。
经调查认定，事故的直接原因是：
施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾倒坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。
施工管理情况是：
在7号冷却塔施工过程中，施工单位为完成工期目标，施工进度不断加快，导致拆模前混凝土养护时间减少，混凝土强度发展不足；在气温骤降的情况下，没有采取相应的技术措施加快混凝土强度发展速度；筒壁工程施工方案存在严重缺陷未制定针对性的拆模作业管理控制措施；对试块送检、拆模的管理失控，在实际施工过程中，劳务作业队伍自行决定拆模。
可见，事故发生的关键，除了现场施工管理混乱之外，关键的一个白纸黑字的文件是《7号冷却塔筒壁施工方案》。
筒壁工程施工方案管理情况是：
施工单位项目部于2016年9月14日编制了《7号冷却塔筒壁施工方案》，经项目部工程部、质检部、安监部会签，报项目部总工程师于9月18日批准后，分别报送总承包单位项目部、项目监理部、建设单位工程建设指挥部审查，9月20日上述各单位完成审查。
这里提到了《7号冷却塔筒壁施工方案》在第一道把关中，使用的是：会签。
简单科普一下。
会签是撰拟公文的过程中，主办单位主动与有关单位协商并核签的一种办文程序，一般当公文的内容涉及本单位的多个部门或与其他单位有关时，需要进行会签。会签根据对象的不同分为内部会签和外部会签两种形式。
内部会签用于与本单位内部的各有关部门进行协商并核签;外部会签用于与外单位的有关部门进行协商并核签。
在设计院出施工图的时候，也经常会用到会签。即主专业联系相关专业一起在图纸上签字。
关键的《7号冷却塔筒壁施工方案》，经EPC项目部工程部、质检部、安监部会签，EPC项目部总工程师批准后，再报送的监理、业主。
到这里，下面这个问题基本上有了答案。
在冷却塔筒壁施工方案审查中，EPC总承包项目部总工程师、质量安健环部经理、工程部经理3人与方案的技术审查密切相关，直接参与了技术方案的确定，但是没有发现本应该发现的问题（从岗位应该具备的能力来说），因此，被追究了刑事责任。
对于EPC项目经理，长期未在现场，如果非其原因，而是所在单位安排在其他岗位，并非项目经理的过错，其不承担刑事责任是有先例的，如：北京清华大学宿舍楼塌坍事故。（上海建纬 韩如波律师 提供信息）
或许，这位朋友的评论，更为务实：
教训深刻。
没有敬畏心，为了利益，攀比走质量和安全的钢丝。
没有建立和运行与EPC相适应和同步建设的安健环机制（专业的机构，专业的人，专职的工作，专职的绩效，专职的责任等），这样的事故还会发生。
建立机制，合规运行，心存敬畏，尚未能完全避免事故，只能降低事故发生概率。
因为你根本不知道谁和谁做了利益交换，又有谁和谁成为利益同盟，而你作为总承包商的派出代表或一员，是这个裂变中的随时可能被淹没的那一个。唯有守责/履责/尽责，当可能免责！
最后，我想给出如下8条可以立即付诸实施的建议，希望能对各位总包人有所启发，也希望大家在留言区发表观点，互相启发：
特别是作为设计院牵头的工程总承包，设计院有时不是直接施工方，但是重大危险分部分项工程施工方案，需要特别重视。建议建立安全风险分级管控制度，企业层面对存在重大危险源的施工环节和部位进行重点管控。
EPC项目部的总工，是个十分关键的岗位，建议工程总承包企业加强配置。设计企业转型工程总承包的，对施工技术方案往往不熟悉，对于大型EPC项目，可以配置双总工。
涉及关键施工技术方案审查的时候，对于EPC项目部，如果自身没有相应的能力和经验，应该及时寻求后方企业的资源，必要时组织召开专家研讨会。
EPC项目部的中层岗位，各部门主任是项目管理风险管控的关键岗位，应在人员配置时，选择合适的人员。
对于工程总承包企业，技术资源往往紧缺，因此更应该集中管理、合理使用。要建立重大技术决策流程，弥补现场项目部能力不足，无法识别相关技术问题的风险。用完善的技术决策体系，避免现场EPC项目部承受不可承受之重。
科学施工，尊重工程建设的正常工期。工期的大幅压缩，按照合同的重大变更进行管理。不仅要进行技术上的充分论证，还要落实相应的技术保障措施。
要更加重视安全管理的信息化投入，研发施工现场安全管理系统，不仅让安全停留在管理人员上，跟要时刻与现场一线施工工人紧紧相随。
迅速提升工程总承包的管理水平，最有效的方式是，以EPC协同管理平台为载体，实现信息前后方互动、团队高效协同和经验传承。
（作者：黄细丁，总包之声创始人/总包强国微课堂创办人，《工程总承包政策梳理与解读》、《工程总承包政策精要》主编。注册一级建造师、PRINCE 2 实践者级认证、IPMP C级认证。EPC项目管理信息化及工程建设新媒体实战专家。QQ：51817。）