实习第十六天——精神分裂症

中原焦点团队黄静2020-11-2中16坚持分享第475天

精神分裂症属于重症精神疾病，相对来说好鉴别一些。

病例分享：男，30岁。以“反复言行异常13年，加重3天”为主诉入院。13年前患者逐渐出现夜眠差，胡言乱语，行为紊乱，半夜大声朗读英语，自言自语自笑，在家闭门不出，认为大街上有人用不正常的眼光看他，别人吐痰也认为是针对自己，感觉周围不安全，有人跟踪监视他，诊断为“精神分裂症”，反复发作，多次住院治疗。3天前因工作压力上述症状再发，出现紧张、恐惧、烦躁不安、头痛，有时感觉脑子有点渴需要喝牛奶解渴，诉说父亲的种种不适。

精神分裂症的临床表现

（一）前驱期症状

情绪改变、认知改变、行为改变、感知改变、躯体改变等

（二）显症期症状

1.阳性症状

（1）幻觉：以幻听最常见，在意识清晰状态下出现持续的评论性、争论性或命令性幻听常考虑精神分裂症。

（2）妄想：属于思维内容障碍。妄想的荒谬性显而易见，但患者坚信不疑。临床上以被害、关系、嫉妒、钟情、躯体妄想多见。

（3）瓦解症状群：包括思维形式障碍（病理性赘述、思维中断、模仿语言、刻板言语等）、思维过程障碍（思维奔逸、贫乏、阻滞等）、怪异行为（傻笑、当众脱衣等）和紧张症行为（紧张性木僵、紧张性兴奋交替出现）等。

2.阴性症状

（1）意志减退：无所事事，对前途无打算、无追求，个人卫生懒得料理，重症个人生活不能自理。

（2）快感缺乏：不能从日常生活中获得愉快感。

（3）情感迟钝：不能理解和识别别人的情感表露和（或）不能正确的表达自己的情感。

（4）社交退缩：对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏。少与家人与亲友交往，不主动参与社交活动。

（5）言语贫乏：言语交流减少，回答问题内容空洞、简单，严重者几乎没有自发言语。

3.焦虑、抑郁症状

4.激越症状

（1）攻击暴力

（2）自杀：20-50%的患者会出现自杀企图。引起自杀最可能的原因是抑郁症状，虚无妄想、命令性幻听是常见的促发因素。

5.定向、记忆和智能  一般没有明显障碍，慢性衰退者可有智能减退。

6.自知力  在疾病发作期常缺乏自知力。

诊断要点

1.症状特点

（1）思维鸣响、思维插入或思维被撤走以及思维被广播。

（2）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想，妄想性知觉。

（3）对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉。

（4）与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力。

（5）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。

（6）联想断裂或无关的插入语，导致语言不连贯，或不中肯或词语新作。

（7）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。

（8）阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁或抗精神病药物治疗所致。

（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣，缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

2.病程特点

ICD-10 首次发作者要求1个月及以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1～4中至少一个或5～8中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。

治疗

不论是首次发作还是复发的患者，首选治疗措施是抗精神病药物治疗。

（一）药物治疗

1.药物选择原则

在阳性症状的总体控制方面，奥氮平、利培酮优于其他药物。

2.药物使用原则

早期、适量、足疗程、单一用药、个体化

3.药物治疗程序

急性治疗期（4-6周）：控制症状，防止继发性伤害；

巩固治疗期（至少6个月）：防止疾病复燃，协助恢复病前社会功能；

维持治疗期（时间不定）：防止疾病复发，改善社会功能，提高生活质量。

首发、缓慢起病、多次复发，维持至少5年或更长，部分需终身服药。

急性发作、缓解迅速彻底，维持时间相应较短。

（二）其他物理治疗

电抽搐治疗（ECT），又称电休克治疗，对急性发作的患者效果优于心理治疗。

（三）心理与社会干预

1.行为治疗

2.家庭干预

3.社区服务