医疗实施-DRG基本知识

医疗实施-DRG基本知识

DRG常见名词定义：

DRG（Diagnosis Related Groups）:疾病诊断相关分组，是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、 治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。
简单来说，DRG是一种医疗服务付费方式，帮助医院控制病人在治疗过程中产生的医疗费用。

DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）:基于大数据的病种分值付费，DIP分值模型是基于DRG理论，是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

DRG的优点与弊端

优点
1、为医院理清功能定位提供参考
医院通过根据病人住院的诊断，手术，将病人划分为各个疾病诊断组。然后结合病人费用，给出各个疾病诊断组的盈亏情况。针对亏损的病种，找出原因，解决亏损问题，同时支持并且鼓励一些盈利病种的开展。可以针对医院内部的各项情况制定相应的管理措施，让医 院能够根据实际的发展策略与内部的实际情况制定出更加 完善的运营模式，只有这样，才能让医院内部的管理工作 真正地发展起来，让医院的经营模式不断扩张，转变医院 整体的发展方向，这样才能让医院的功能定位更加完善， 为医院后期的发展提供更多的参考方向，找到医院的功能 定位，让医院能够转变发展模式，为医院后期的发展提供 更多有力的数据。

2、为成本管控提供支持
DRG成本核算可以利用各类信息数据来对临床路径上 的各项成本进行有效测定，这种方法能够针对医院的各项经 营模式采取相应的策略完成布局规划，能够让病种之间相互 对照，实现最佳方案的编制，实现合理的医院内部经济成本 管控，让医院的经营模式更加规范化、合理化，同时也可有效抑制医院出现不合理支出的问题。
3、医院绩效制度制定提供指引
传统的制度模式过于注重医院的实际效益，而忽视了医院的其他效益，只有设立更加完善的绩效制度，才能够 提高医院整体经营模式的管理实效，很多医院的工作人员所获得的补偿与医院内部的疑难杂症数量有关，然而这种 模式并不利于医院的长久发展，更难以适应医院大多数人的发展经营模式，因此很多医院出现了医疗项目越来越多， 但整体效益却持续降低的问题，因此利用DRG模式来进行 病种效益管理，能够有效分配医院的各类资源，让医院的 绩效考核制度能够遵从医院自身的发展状态来完成制定， 能够让更多的绩效约束工作人员的实际工作状态，为他们的发展方向提供明确的思路，也能为医院未来的发展模式提供有力的支持。
缺点
1、成本核算问题
很多医院的预算管理体系并不完善，部分管理人员在预算体系建设的过程中主要考虑的是管理方法是否科学合理， 但是整体预算管理方案并不贴合医院的实际情况，导致很多预算管理策略浮于表面，预算工作执行过程过于形式化， 致使很多医院预算管理失去原有的功能，让整体的预算工作陷入瓶颈，通过管理模式建立起的预算管理体系没有随 着业务的发展进行改进优化，导致很多新的业务预算缺少 足够的数据进行支撑，降低了预算的准确性。
2、信息化问题
首先公立医院的科室和部门众多，但院级层面缺乏对信息系统整体布局的规划，各个科室会根据自身工作需要选择安装特定功能的软件，容易出现各自为政或重复建设现象，造成资源浪费。不同软件兼容性较差，数据接口成本大，在利用相关原始数据进行成本核算工作时，由于科室名称及编码在各个系统软件之间没有统一数据口径的问 题，导致成本核算数据难以从系统前台直接提取，有时需要将数据导出进行必要的格式处理后再导入另外一套系统， 工作时效性大打折扣。
举个例子，这里有一条DRG系统的控费规则为“注射用黄芪多糖，限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天“。针对这条规则，控费的流程是临床系统在下达药品时，对DRG系统传诊断，医疗机构代码，使用的天数和药品代码。DRG系统这些数据之后，根据自己系统的公式，返回是否通过。而临床系统与DRG系统之间往往药品字典是不同。比如DRG系统里可能药品字典里只有一种黄芪多糖药品。而临床系统有多批次多规格的不同黄芪多糖药品数据，这就需要在俩个系统直接做基础字典映射，一旦映射不完全，就无法控费所有的黄芪多糖。而且有可能俩个系统的对肿瘤患者的定义也不同。同时也存在DRG系统过度控费，导致临床系统开不出紧急需要的药来这种情况。
3、财务与业务融合难
医院成本数据主要来自于临床科室的医疗业务活动，财务人员若要有效开展成本核算工作就要对一线临床工作 有相当的了解。然而大多数财务人员受限于财会专业出身， 只专注于分析财务报表、数据等资料，对医疗活动了解不多， 这就造成财务实质上与医疗业务工作脱节，导致成本管理工作很难发挥实际作用。

DRG分组的流程

DRG 分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特
征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成 DRG组。CHS-DRG有 26个大类即MDC， 376个核心ADRG，核心 ADRG细分形成618组。

DRG常见指标

RW：权重指数，反应各DRGS组严重程度及资源消耗情况
DRG组数：衡量医院治疗疾病所覆盖的范围
CMI：病例组合指数，代表病例治疗难易程度
风险死亡率：评价医疗安全服务能力

DRG与DIP的区别与联系

一、DIP的引入原因
其本质都是希望“根据临床过程相似、资源消耗相似的特征将病例分组，并确定可以支付的标准”，在DRGS试点过程中，因对数据、实际支付费用数据的严苛性输入要求，实施难度要远远大于按DRG支付本身，因此适当降低分组的严苛性，借用大数据的经验快速将病例分堆，实现难度要相对小于DRGS，现阶段对于三级公立医院的适用性更强，易于开展病种分组相关支付的工作推进。
二、DRG和DIP之间联系
DRG和DIP都是对一份病例的“聚类分堆”，本质上没有区别，对信息化手段而言，是切换分组方案的区别。医院在推进病种组建设中，理解并应用分组标准，为院内病种结构调整的改革形成引导，是推进试点和支付的前提，在应用分组的基础上校准病种结构，不断的发现问题并改善问题，最终实现医保基金的合理使用。

二、DRG和DIP区别