工作第二年，第一年深陷在怀孕和产后的各种抑郁和矛盾中，现在慢慢走出来才发现自己已经落后那么多。这半年才慢慢开始投入自己的本职工作，发现自己需要学习的还有很多。
在没有头绪和没有规划的混乱中过去了半年，回想效率最高的时候是考研那一年，把所有要学的东西按照先后顺序课表写下来，按照进度进行，会提高很多。还有另一点是工作以后学到的，想要学什么就去讲什么课，很多人讲课不是因为懂才去讲的，是因为需要讲才懂得。按照这个逻辑，想要写一个公众号，分享自己需要学的东西，借此来扩大自己的知识面，成为一个好医生。大纲上面作为一个检验医生，我需要掌握的东西应该是这样：
首先是检测方法，需要掌握各种项目的检测原理，这样出现异常值和异常情况时才知道会不会受影响，才知道怎么解决问题。比如标本溶血和凝血会不会影响，还有最常见的标本储存时间和方法，比如骨髓检禁止冷藏和冷冻，很多时候不能及时检测，如果检查的是mRNA这种，或者是半衰期很短的酶，那么会不会有假阴性。还有血糖，如果不是氟化钠抗凝管，那么时间长了血糖值是不是会很低。然后最近碰到的仪器和lis不是双工状态，如果手动导出结果需要核对一下每个标本的检测项目数量和报告单里面是不是一致。刚开始上班总是碰到标本入库都对不上这种问题，呵呵哒。很多小的点，希望自己以后工作中能记住。比如检测血气和生化电解质中都有的K和Na cl这种项目，要核对一下，要知道以哪个为标准更准确。之前没有带脑子上班的时候觉得仪器出来结果在正常范围内就可以了。还有上次抽血碰到的EDTA血小板凝集的现象（去查了课本上这种叫血小板卫星现象），刚来工作的小妹妹都知道换一根枸橼酸钠的管子抽血就可以了，而且血常规的仪器也有这个选项，真的是太惭愧了。把实习的时间用去准备考研的弊端在工作的第一年真的是太明显了。还有因为FDP比DD低的那个病例，FDP理论上要高于DD的，如果DD值反而大于FDP，可能是类风湿因子等自身抗体干扰，需要稀释样本重新检测，并与医生进行沟通，找到出现这种现象的原因。所以检查的报告跟别的指标核对真的是很重要的功能。还有一些显微镜检查的项目，比如大便常规，尿常规，血涂片真的是差好多，还是很难掌握。上次看到同事肌酐值报了干扰，对于一个不怎么做生化的人来说真不知道哪些项目会干扰肌酐以及会干扰到什么程度。
然后是质量管理。从简单的室内质控开始，质控品从系统申报采购-获取-保存-质控靶值设置-每日日常检测，结果判断，传输-到最终的质量反馈。质控规则采用的是westgard多规则质控。新项目开展和试剂采购：首先是各种试剂招标-性能验证-参考范围制定-报告模板设置-然后临床沟通-临检中心审批-质量手册sop-室间质评-试剂定标等等，这些流程还有待研究。
然后是临床意义。对于自己的要求，在未来的工作中，必须掌握自己发出去的每个指标的临床意义是什么。这样也能使工作更得心应手，还是应该多思考吧。比如上次碰到的流式细胞仪检测小孩子的血可能cd45染色比成人稍低，检测定标的时候都是按照大人的情况设置的参数，幼龄患者可能本来造血就活跃，外周血可以有少量的未完全成熟的细胞然后圈门的时候不太一样也是正常的。还有各种比值，比如白蛋白/球蛋白，如果偏低的话可能会是肝功能合成不好或者丢失过多，如果偏高可能没有什么临床意义，但是会引起病人恐慌。还有刚上班带教老师让我记忆最深刻的一次，别的科室的人拿着检验报告单来问病，按照我的水平可能觉得只是白蛋白稍微有点低，可能就是营养不良之类的，但是当时老师给出的解答是这样的：白蛋白低你要考虑它是合成低了还是排出去的多了（只有一张报告，别的什么都没给...），合成的话可能是营养不良，摄入不够，或者消耗过多，糖类供能不足消耗蛋白去供能了，还有可能肝功能不好，自身合成的蛋白质少了，或者是有什么有毒物质比如胆红素或者血糖高，白蛋白跟其他物质结合解毒了，丢失多了可能是肾功能性的或者渗透性的，功能性比如肾炎导致滤过多了，重吸收少了，渗透性的可能是血糖高或者其他原因导致的渗透性增加，从尿液里面流失了。那是我上班第一次认识到检验这个专业很强大，以及书本上的知识都是有用的，可能我读书的时候这种答案可以写出来，但是用到临床报告解读还有一段距离。之前还有一次，是研究生复试的时候，导师问我对肿瘤标志物有什么理解，当时回答了临床上常用的肿瘤标志物以及临床意义，还讲了几乎所有的肿瘤标志物都是辅助诊断，都是参考，没有特异性很强的，除了AFP和异质体，肿瘤的确诊都是靠病理活检和影像学。当时导师可能也比较无语吧，他跟我说肿瘤标志物那么没有用，那你学肿瘤方向干什么。虽然最后书还是读了，但是这个问题我这些年一直没有解决，也一直怀疑检验这个专业。以及，现在科研上很火的，发很多大paper的那些标志物也不信，自己做的我也不信。一个在人群中只有8%扩增和突变的基因，我觉得即使应用到临床价值也和有限，投入和产出不成比例，关键是对病人没有什么获益。
但是最近有另一件事改变了我的一点态度，一个50岁的叔叔，异常的指标有AFP>1000，白细胞5，中性粒细胞80%，HB107， ALT80，AST180，ALB 27, TBIL 105, DBIL 77, IBIL 28, ALP 714,GGT500,TBA 85，LDH700, FER 582,UA 128，但是B超没有发现肿瘤病灶。因为我知道这个叔叔一直肝功能不好，几年前就有肝炎性肝硬化，而且对于一个天天发危急值的检验人来说，只有超过危急值的检验结果才能入我的发言。但这一次真的是狠狠的打脸了一次。跟家里人说AFP高应该是恶性，但B超都没有看见应该是小病灶，早期的肿瘤预后都很好的，不用怕。但是家人说医院说是晚期已经不给手术了，我真的是惊掉了下巴，赶忙去问消化科的师兄为什么是晚期，师兄解释说他们说的晚期是乙肝后肝硬化失代偿期，没有看到肿瘤，即使看到肿瘤也不能手术，即使没有肿瘤也会很快肝功能衰竭die的。如果家里条件好，要尽快肝移植，如果不好就只能保肝对症治疗了。一个学了肿瘤三年的人好像第一次听到比肿瘤还快能要了命的病，虽然书本上的概念我都学过，但是没有经历过就只是概念而已。不到一个月，人就离世了。再去看检查指标，虽然症状不明显，但是TBIL>51.3和ALB<28都是Child分级里面3分的指标，他的TBIL已经105，肝功能已经很差了。然后，我仿佛第一次看到凝血酶原时间长短可以用来判断肝功能恶化程度，一直以为凝血都是有出血倾向和手术的病人才会常规检查，作为一个检验科医生实在太惭愧了。
最后，科研方面，我感觉我已经跑偏了，越来越偏的样子，做了三年了基础研究后沉迷于检验科的各种大数据，然而自己又还没有能力完成统计和数据分析，所以一直在一条新的道路上蠕动。有个想法一直在成形，但是很难实施，没想到昨天提出了老公觉得很可行。希望变成自己有生之年能完成的一个小目标吧。被发现总好于被时光消磨掉。总结下来就是我想做把机器学习与检验科报告解释结合起来变成检验报告里面某种疾病概率或诊断的一个项目，最近了解到了好多公司做机器学习与疾病诊断，比如通过影像学检查诊断眼科疾病，不知道为什么没有人做机器学习与检验科报告的解读。可能是有人在做我没有发现吧，应该很多人会有这种想法。上次主任请来了台湾机器学习的专家来讲类似的课程，结果简直是灾难现场，就是两群不在一个维度的人在答非所问的交流，因为中间缺一个翻译，缺一个解释性的人或机器或语言，我希望自己能变成这样的人吧，但是还需要很多时间去学习，不知道能不能实现。这个思路也很奇怪吧，想变成一把钥匙，但是不知道有没有这样一把锁。
前几天病理科有个同事问我一个报告单，半夜心脏供血不足，别的指标都正常，NT-pro-BNP 600，那个单位仪器的参考范围上限是450，问我跟另一个博士同事有没有什么问题。我。。。首先我们科没有开展这个项目，其次，我们开了类似的BNP，但是用的是金标法，然后参考范围我也不记得。最后即使记得，我也没有研究过这个指标有什么意义，因为去门诊值班才发现有这个项目的，没有太在意，检验科几千个指标，我要研究每个检查的操作、报告方法和规范、质量控制、参考范围、线性范围、以及临床意义。一般都是先从会做开始嘛，但是我们被问到了又不能不说，又仔细问了一下患者85岁，长期贫血，三天没有进食出现的症状，考虑到我经常碰到BNP做出来好几千的，而且这个项目也没有危急值报过，应该是不会危及生命，只能按照惯例告诉她，这个值只有600，是反映心衰的，但是值不算太高，他长期贫血心脏要代偿，心脏肯定会有问题，但这个没有很高，应该没什么大问题。虽然这么解释，但是有了上次经验还是去百度了一下（所以检验小医生也是要考百度来看病的♀️）。NT-pro-BNP<300 排除心衰，<50岁，>450诊断心衰，>75岁 >1800诊断心衰。具体肯定还要结合仪器试剂和人群的参考范围，不过不同检测方法参考值应该差别不会太大吧。连我一个做这个项目的人都解释不来这个报告，感觉临床医生真是太难了♀️。
所以我们面临的问题就是，医生不可能准确的解读所有的检验指标，那么这些报告这些检查的作用就难以发挥出来。那么有没有可能在报告系统里面增加一项疾病可能性，通过机器学习和模型预测，结合病人的年龄、病史、主诉、病人的某些判断、还有检验科的所有的报告指标得到一个疾病的概率，或者不同疾病的概率，来增加报告的可读性。对于病人医生和检验医生可以有不同的展示形式，检查出来之后出现什么异常的值可以提示检验者要检查标本是不是溶血、是不是交叉反应、是不是跟别的指标矛盾、是不是复查，提示医生会有什么疾病、考虑到哪里有异常、还需要做什么检查、需要进行什么临床干预。提示患者需要注意什么生活习惯之类的。理论上可能减小医生主观因素造成的一部分差异吧，但是不知道会不会带来更多医患矛盾。
与其花很多精力通过基础研究寻找没有什么价值的新的指标，我更喜欢去想办法用好现在已经成熟的确定有价值的项目。但是嘞，现状是基础科研才能发文章写课题，所以只能野蛮生长，到处碰撞了。好在，我还要工作40年，还有40年的时间去学习（听起来有的可怕呀）。